Деперсонализация

Лекция для студентов 4 курса факультета «клиническая психология»

1. активность «Я» – «все то, что со мной происходит, все то, что Я осознаю, Я связываю с самим собой, Я переживаю свою активность» 2. единство «Я» - самые разные сферы моей психической деятельности связаны с единством моего «Я» 3. идентичность (тождественность) «Я» - «Я сегодня тот же, кем был вчера, год назад…» 4. противопоставление «Я» и «не Я»

- нарушение самосознания личности с видоизменением его чувственных форм, непрерывности, направленности по отношению к себе и к окружающему миру. лат. de, лат. persona — личность = обезличивание  Нарушена чувственно-предметная сфера сознания «своего я», своего тела и внешнего мира. Высшие познавательные способности мышления и речи относительно сохранны

C физиологической точки зрения деперсонализация, чаще всего, является ответом мозга на острый эмоциональный стресс путем повышенной секреции эндорфинов, которые анестезируют сознание. С точки зрения поведенческой стратегии сознания деперсонализация является мощным средством защиты против стресса. Классический случай деперсонализации, когда человек после внезапной потери близкого как будто “окаменевает”, становится “бесчувственным”.

Деперсонализация в 100% случаев обнаруживается на уровне субъективного самоотчета Сознание субъекта сохранено, но в рамках восприятия разные части картины мира либо отторгаются, либо видоизменяются подобно чувству отчуждения Чувство отчуждения может быть направлено как на внешний мир, так и на себя

Дега подчеркивал, что деперсонализация это не потеря чувства «Я» (иногда встречающаяся у больных шизофренией), а ощущение потери своего «Я». Эскироль описывает симптомы деперсонализации В. Гризингер описывает симптомы деперсонализации у больных с меланхолией, эпилепсией, лихорадящих К. Хауг: «дефектная деперсонализация» П. Жане: «чувство неполноты «Я»

В узком смысле: Или чувство нарушения «Я» (ощущение измененности мира, тела и др., т.е. чувство измененной рефлексии) В широком смысле: Нарушение чувства «Я» (человек может не фиксироваться на своем измененном состоянии, а может просто стать другим, перевоплотиться, раздвоиться, размытие границ между «Я и неЯ»)

Деперсонализация в узком смысле:

1. определяется внешним миром и его восприятием – переживанием чего-то, не относящимся к нам (аллосфера) 2. определяется ощущением и восприятием (переживанием) тела (соматосфера) 3. определяется внутрипсихическими процессами и ощущением своего Я (аутосфера)

1. аллопсихическая деперсонализация (дереализация) – изменение восприятия внешнего мира (мир утратил жизненность, люди как картинки, как марионетки…) Феномены  déjà vu (уже виденное), déjà entendu (уже слышанное) 2. соматопсихическая деперсонализация-– переживание утраты витальных чувств (чувство насыщения, голода, как будто бы высохло тело, кончилась жизнь) - нарушение схемы тела (величины частей тела) 3. аутопсихическая деперсонализация – видоизменение восприятия собственного «Я», чувств, сознания собственной личности, «меня нет»

Школьница М. 15 лет, по характеру впечатлительная, несколько замкнутая, со склонностью к вегетативным реакциям. Весной внезапно, чаще после интеллектуального перенапряжения (школьные занятия) у нее появлялось состояние, когда окружающее изменялось, казалось чуждым, необычайным; тело казалось странным, точно чужим и незнакомым. Порой она недоумевала, как нужно управлять своим телом. Свои движения, поступки, мысли она наблюдала как бы со стороны, боялась подойти к зеркалу. Собственное "я" казалось измененным. Такое состояние ее пугало, вызывало тревогу, начиналось внезапно, также внезапно исчезало. В дальнейшем эти явления бесследно исчезли. Данное наблюдение можно рассматривать как эпизодически возникающее изменение психосенсорных функций и деперсонализации, по-видимому, на почве эндокринно-вегетативных сдвигов в пубертатном периоде.

Непсихотический уровень расстройств: Нет бредового убеждения, есть критика 1. психосенсорные расстройства – метаморфопсии, аутометаморфопсии. Превалирует сомато- и аллопсихическая деперсонализация, аутопсихической Д. не обнаруживается. Метаморфопсия — искаженное восприятие формы, величины, цвета, покоя или движения, пространственного расположения реально существующих в данное время предметов или явлений.

2. невротическая деперсонализация – отсутствие чувств к происходящему, «окаменелость от горя» 3. соматогенная деперсонализация - интоксикации, вегето-эндокринные расстройства приводят к накоплению в крови патологических продуктов обмена веществ с одной стороны, резкое общее истощение при соматических болезнях с другой сопровождается выраженным истощением клеток коры и нижележащих областей головного мозга, которое влечет за собой проявления деперсонализации.

Промежуточный уровень: Нозология представлена психотическим регистром, а симптоматология развивается на непсихотическом уровне (депрессивная деперсонализация, малопрогредиентная шизофрения, органическое поражение головного мозга, эпилепсия)

Психотический уровень: Характерно отсутствие критики к расстройству Бредовая деперсонализация – мощное чувство отчуждения при синдроме Кандинского-Клерамбо с развертыванием психического автоматизма (синдром воздействия), параноидного бреда внешнего воздействия. Переживания отчуждения своей личности приводят к «чувству автомата, совершающего механические действия». …. Онейроидная деперсонализация – максимально выражена при грезоподобном варианте, где исчезает переживание собственного «Я»

Аутопсихическая деперсонализация – полное исчезновение чувств, «болезненное бесчувствие» Аллопсихическая деперсонализация – изменяется вторично, «все потеряло краски», «все подернуто дымкой» Соматопсихическая деперсонализация – изменяется вторично, в виде утраты чувства насыщения, сексуальности и др. Основное ядро данной деперсонализации – болезненная рефлексия – переживание видоизмененного собственного «Я»

В эмоциональной сфере: от “чувства неполноты чувств” с тягостным сознанием их притупленности до полной неспособности сопереживать, испытывать естественную привязанность к близким, отклик на внешние события, эстетическое наслаждение при восприятии произведений искусства. Пациенты констатируют, что утратили способность ощущать удовольствие и неудовольствие, “настоящие эмоции”, а то, что испытывают – неполно, неистинно, “как будто игра”. В интеллектуальной (когнитивной) сфере: чувство “отупения”, утраты прежней находчивости, способности соображать, обеднения словарного запаса, косноязычия, потери тем для беседы вплоть до утраты навыков общения, что часто сопровождается чувством рассеянности, забывчивости; собственные идеи представляются тусклыми, неотчетливыми. Сюда же относятся жалобы на отсутствие воображения, неспособность воспроизвести в памяти лица родных, знакомый пейзаж и пр.

В сфере общего чувства: от практически полной утраты ощущения собственного тела и/или восприятие измененности массы тела (“тело стало необыкновенно легким”), до недоощущения отдельных его частей, чувства потери прежней гибкости или, напротив, упругости при сохранном сознании физической неповрежденности, подтверждаемой при зрительном контроле. В сфере сенсорной перцепции: от чувства неясности, расплывчатости зрительного восприятия, приглушенности цветовых тонов, “запыленности” окружающего с ощущением будто все кругом серое, невзрачное, “мир померк” до почти визуального различения мешающей пелены, зрения как сквозь сетку, мутное стекло. От неясности, неразборчивости реплик окружающих, чувства, будто голоса их отдалены, слышатся приглушенно, “как из трубы”, до ощущения непонимания обращения собеседника, воспринимаемого “как набор непонятных слов”, которые больной затрудняется связать в осмысленную речь. Те же анестетические изменения распространяются и на кожную чувствительность (жалобы на исчезновение способности распознавать и регистрировать колебания температуры, а также тактильные ощущения (чувство неспособности определять фактуру предметов, различать прикосновение, боль).

В соматовегетативной сфере: отчуждение распространяется на глубинные витальные влечения (сон, аппетит, либидо) – от чувства однообразия пищи, безразличия к ее вкусовым качествам до полной утраты аппетита, чувства голода и/или насыщения, жажды; от “сексуальной ангедонии” до полного отчуждения соответствующей области инстинктивной жизни; от утраты чувства отдыха при пробуждении, собственно чувства сна (“будто не спал”) до утраты потребности в сне, отсутствия “сонного торможения”. В личностной сфере: наиболее распространены жалобы на отчуждение собственного Я, тесно связанное с целостным изменением восприятия. Этот феномен варьирует от простой констатации чувства собственной измененности до ощущения, что Я потеряно, отделено от остальной личности, от мыслей или эмоций, за которыми больной наблюдает как бы со стороны, что сопровождается сомнениями в реальности собственного существования, сновидности происходящего. Функция присвоения, олицетворения также может быть нарушена. Больной жалуется, что “не узнает” свое лицо, фигуру, понимая принадлежность их себе. Аналогичным образом воспринимаются и окружающие предметы – от чувства утраты их прежнего значения до трудно вербализуемой жалобы на ощущение “непричастности”, неспособности как прежде соотносить себя с ними. больные говорят о “колпаке, скафандре”, отделяющем их от остальных, о “стене”, воздвигнутой между ними и окружающим миром. Окружающее часто воспринимается ими как “декорация”, выглядит плоским, неодушевленным.

Преобладание явлений отчуждения в структуре депрессии часто свидетельствует о ее затяжном характере и резистентности к лечебным воздействиям. Состояния этого круга являются исключительной компетенцией психиатров – терапия в условиях общей практики вне постоянного наблюдения психиатра нецелесообразна. Такие больные нуждаются в тщательном подборе специальных лечебно-реабилитационных программ.

Характерен пароксизмальный характер расстройств с приступами дереализации, деперсонализации, нарушениями схемы тела и метаморфопсиями. Д. может выступать или в форме ауры, или как эквиваленты, или как послеприпадочное состояние Характерно выступление Д. окружающего и своей личности в форме гипернасыщенности и яркости восприятий. Окружающее меняется в глазах больного, вся обстановка приобретает характер необычайности, яркости, аффективной насыщенности с явлениями метаморфопсии, микро- и макропсии, изменениями схемы тела и нарушения субъективного переживания пространственных и временных отношений.

Больной А., 33 лет, столяр, Анамнез: в роду у матери больного были периодические длительные расстройства настроения, во время которых она была угнетена, плакала. Были суицидальные попытки. Дед по матери злобный и жестокий. Отец алкоголик. Брат и сестра вспыльчивые и раздражительные. Больной второй по счету, до двух лет развивался нормально; в дошкольном возрасте был тих и робок, в школьном возрасте стал живее и общительнее. Взрослым по характеру стал жесток, тверд, аккуратен, упорен, настойчив, придирчив, придерживался принципа – каждая вещь должна иметь свое место. Учился с трудом, плохо, окончив 4 класса, стал работать столяром. Болел с 15 лет ревматизмом, периодически обострявшимся. Женат, имеет одного ребенка. В 28 лет в течение года все было "немило", были мысли – "зачем жить на свете", работал с трудом. В это время у больного внезапно наступали своеобразные состояния: появлялась головная боль, головокружение, внезапно перед глазами больного появлялись образы как бы "киноленты", окружающий мир менялся, становился необычным, свет ярким, насыщенным, люди иными, очень большими, в красивых одеждах. Больной не узнавал улицы, по которой шел, не знал, где он находится, а когда приходил в себя, обнаруживал, что попал в совершенно другое место, а не туда, куда шел первоначально. В такое время, идя по улице с товарищами, больной продолжал свой разговор с товарищами и в то же время вел беседы с новыми необычными людьми; поэтому у товарищей появлялось впечатление, будто бы больной "заговаривается". Такие состояния длились от несколько мгновений до нескольких часов, начинались и прекращались внезапно. Субъективно состояния переживались больным как нечто приятное, "новый мир лучше, там я не чувствую болезни, там не надо спешить, тот мир яркий, ощутимый", – говорит больной. Во время этих состояний себя больной чувствует также иным, соответственно новой обстановке, но его "я" воспринимается как собственное. Постепенно настроение больного улучшалось, и эти состояния стали очень редкими и кратковременными, но держатся по настоящее время. С 31 года периодически беспричинно, на несколько месяцев появляется тоска с примесью злобы, хочется кого-то ударить, кому-то сделать больно. Больной стал терять интерес к окружающему, безразличен к работе и родным, будучи целиком поглощенным своими переживаниями и ощущениями. Стал напряжен, злобен, постоянно добивается лечения. Появился ряд неприятных ощущений в теле: "На сердце камень, в ногах натянуты струны, которые дрожат и т.п.". В клинике: больной привязчив, обстоятелен, прилипчив. Преобладает раздражительно-тоскливое настроение с примесью злобы. Высказывает обильное количество разнообразных ипохондрических жалоб, постоянно недоволен обстановкой, лечением и отношением к себе персонала, у больного имеются разнообразные психосенсорные расстройства, появляющиеся пароксизмально. Больному кажется, что нос у него уменьшается, делается маленьким. Порой тело больного кажется большим и легким – "идя по земле не чувствую ее, словно что-то меня поддерживает". Временами же больному кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Изменяются восприятия окружающего мира, свет кажется необычно ярким, то внезапно темнеет, словно среди дня наступают сумерки. За последнее время образные представления больного поблекли, иногда вместо целостного образа у больного в представлении вырисовывается только нижняя половина, верхнюю половину образа представить не может. Эти состояния также появляются приступообразно. Эмоционально-аффективная сфера больного насыщенная, больной склонен к длительному удержанию и накоплению аффекта. За время пребывания в клинике состояние больного не улучшилось.

Наиболее трудные в отношении диагностики: их часто можно смешать либо с психогениями, либо с эндогенной депрессией. В основе – аутопсихическая деперсонализация Субъективно: чувство затруднения эмоциональных контактов, действия невпопад, вынужденность жить не чувствами, а логикой, «марионетка», «кукла» Объективно: окружающие отмечают нелепое поведение, неадекватность

бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического “Я” или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

Аутопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные непоколебимо убеждены: • в исчезновении, гибели всего своего психического “Я” или части его (“у меня нет души, я продал душу дьяволу”, “меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе”, “душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее”); • в отсутствии границы между “Я” и окружающим миром (“моя душа растворяется, как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, а где моя мама”); • в превращении собственного “Я” в “Я” другого существа (“мое “Я” переродилось, я уже не Саша, а Ольга”, “я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями”); • в расщеплении “Я” (“я раздвоилась на мужскую и женскую половинки”); • во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности (“моя душа как в коконе, окружена бесом”, “инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души”); • в отделении души от тела (“моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела”). Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации относятся как к острому интерпретативному, так и к образному бреду.

Соматопсихическая бредовая деперсонализация представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. Больные непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа (“я превратилась в мужчину”, “у меня тело моей сестры”) или в какой-либо объект (“я стал памятником Ломоносову”), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части (“высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет”, “моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ”). При соматопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относятся преимущественно к образному, реже к чувственному или острому интерпретативному бреду.

Аллопсихическая бредовая деперсонализация: бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные убеждены, что вокруг них “разыгрывается театр” (бред инсценировки), они попали в параллельный мир (“бред параллельных миров”) или что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, “бред гибели мира”), все окружающее “подстроено”, “вокруг одни декорации”, они находятся “в какой-то нереальности”, “в параллельном мире преступников”, “попали в параллельный мир, населенный двойниками людей из нашего мира”, живут “одновременно в двух мирах”, все, что они видят вокруг – “это воображение”, “этот мир – созданная мною иллюзия”. При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относятся к чувственному, образному бреду.

Состояние деперсонализации может быть искусственно вызвано применением диссоциативных наркотических средств, таких как кетамин, фенциклидин, а также употреблением марихуаны. Обычно деперсонализация проходит после дезинтоксикации организма, однако есть вероятность индуцирования полноценного расстройства, особенно после приема марихуаны.

"Чувство личности исчезло, по крайней мере, я потерял сознание своего органического Я и слился с природой. Я не был более организмом, превратился в почву, влажную почву равнины..." Неизвестный экспериментатор

Мескалин издревле использовался индейцами Мексики для своих религиозных мероприятий. Они жевали кактусы и варили напиток, который назывался мескаль. Отсюда и название вещества - мескалин. «… слышалось пение, цвета приобретали вкус, собственная нога превращалась в цветок, искажались восприятия внешних предметов» Эллис "Забываешь себя, место, время, чувствуешь захваченным абсолютной безвременностью и монументальным бытием; чувствуешь себя идентичным с объектом созерцания" Беррингер

После снятия состояния деперсонализации, возвращаются причины, по которым она началась: В случаях, когда деперсонализация возникла вследствие интенсивного психогенного стресса(острых и тяжелых психотравмирующих ситуаций) после ее редукции больные возвращались в то состояние, которое характеризовало их до заболевания. У некоторых несколько усиливались присущие им тревожность, впечатлительность, ранимость. У больных шизофренией начинают отчетливо проявляться и нарастать признаки эмоционально-волевого дефекта, нарушения мышления в виде резонерства, иногда появляются идеи отношения. У больных рекуррентным депрессивным расстройством с психической анестезией после исчезновения деперсонализации либо наступает интермиссия, либо неглубокая депрессия, которая легко поддается терапии антидепрессантами, хотя до редукции деперсонализации эти больные были резистентны к терапевтическому действию различных антидепрессантов. У больных биполярным аффективным расстройством после редукции деперсонализации часто наступает легкое или умеренное маниакальное состояние либо интермиссия или же неглубокая депрессия. У больных с органическими психическими расстройствами после исчезновения деперсонализации возобновляются вегето-сосудистые пароксизмы, ипохондрические жалобы, эмоциональная неустойчивость.

Надежным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест, разработанный профессором Ю. В. Нуллером. Он заключается в струйном внутривенном введении раствора диазепама Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три типа реакций на введение диазепама: Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость. Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория. Деперсонализационный (отставленный): В отличие от других вариантов, положительная реакция на тест наступает через 20-30 минут и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства».

При лечении основного заболевания симптомы дереализации уходят. При астенических психогенных реакциях - общеукрепляющее лечение, физиотерапия. При истерических реакциях - психотерапия, особенно гипнотерапия.