Психиатрия

Общая психопатология НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Расстройства ощущений и восприятия НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств.

Расстройства ощущений Гиперестезия, Гипестезия, Парестезии, Сенестопатии.

Гиперестезия повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают восприниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со звуками, имеющими совсем другое происхождение. Реже гиперестезия распространяется на запахи, термические и тактильные ощущения. Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикосновения вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д.

Гиперестезия В ряде случаев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражителями, может принять характер гипералгезии. Чаще гиперестезия является признаком психических болезней экзогенно-органической природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяжении шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это гиперестезия, связанная с органом слуха.

Гипестезия - пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при депрессиях, истерических феноменах и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь, в начальные периоды оглушения, развернутом онейроиде, делирии, наркотическом и алкогольном опьянении.

Гипестезия Разновидности: гипальгезия — понижение болевой чувствительности (встречается при возникновении сильного аффекта, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях), анальгезия — отсутствие болевой чувствительности (у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе).

Парестезии - симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов, выражается в чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органов, обычно проецируется на поверхность кожи и воспринимается больными как психологически понятный симптом.

Сенестопатии - тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами исследования.

Сенестопатии Ощущения необычны, более тягостны, чем болезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д., Локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гортань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.), Ограниченные по площади и диффузные, Временные и постоянные, Досаждают или вызывают беспокойство.

Сенестопатии При описаниях больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями с целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и движениями. . У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, нередко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах.

Сенестопатии Являются стойким, инертным расстройством и могут существовать долгие годы в виде моносимптома. Нозологическая принадлежность: Синдромы невротического уровня, Депрессивные синдромы (особенно при ларвированной депрессии), Сенестопатически-ипохондрические синдромы, Бредовые синдромы (параноидные, парафренные), Онейроидное помрачение сознания.

Расстройства восприятия Иллюзии, Галлюцинации, Психосенсорные расстройства.

Иллюзии ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.

Иллюзии По органам чувств: слуховые и зрительные, По механизму возникновения: аффективные, парейдолические, связанные с нарушением внимания.

Аффективные иллюзии Возникают на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, страхом. При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или живые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обычно так или иначе повредить больному. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окружающего, обусловленная освещением (полумрак, солнечные блики и т.п.)

Аффективные иллюзии При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как приготовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, расправе и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

Аффективные иллюзии При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах окружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллюзорным галлюцинозом.

Аффективные иллюзии Могут встречаться у здоровых людей при выраженных аффективных состояниях (страхе, тревоге, экстазе). Нозологическая принадлежность: Начальные этапы делирия, Острые тревожно-депрессивные синдромы, Острые парафренные и параноидный синдромы.

Иллюзии, связанные с нарушением внимания Слуховые, но особенно зрительные иллюзии, возникающие при ухудшении внимания, обычно лишены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при астеническом синдроме и органических заболеваниях головного мозга. Больные с астеническими расстройствами часто жалуются на то, что в незнакомых людях они в первый момент узнают знакомых лиц.

Парейдолические иллюзии. - зрительные иллюзии фантастического содержания. Парейдолии возникают на фоне снижения активности психического тонуса: в состояниях опьянения некоторыми наркотическими средствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе.

Парейдолические иллюзии. Возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. В рисунках обоев, пятен или бликов света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзотические растения, необыкновенные картины различного содержания, архитектурные сооружения, несуществующих в природе животных.

Галлюцинации - расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, реального объекта.

Галлюцинации Указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза), в отличие от иллюзии, не могут наблюдаться у здорового человека. Не являются специфическим признаком какого-либо заболевания, встречаются в рамках всех психотических синдромов. Редко встречаются как изолированное расстройство, обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (бред, психомоторное возбуждение и др.)

Галлюцинации Классификация: По органам чувств: слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятельные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чувства, Истинные и ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации), Особые варианты галлюцинаций (гипнагогические, гипнопомпические, рефлекторные, функциональные).

Галлюцинации Классификация: По степени сложности: элементарные (акоазмы, фотопсии), простые (затрагивают 1 анализатор), сложные / комплексные (затрагиваются 2 и более анализаторов).

Слуховые галлюцинации Являются самой частой формой галлюцинаций. Виды: Элементарные – акоазмы (шум, свист, треск и т.п.); Вербальные (словесные) – «голоса»(междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорная речь)

Слуховые галлюцинации Имеют различную громкость (могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного), Имеют различную локализацию, могут сохранять неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.

Слуховые галлюцинации Могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов". "Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами (билатеральные); реже - одним ухом (унилатеральные).

Слуховые галлюцинации Содержание: императивные галлюцинации (приказы), комментирующие галлюцинации (обсуждение поступков и высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент),

Слуховые галлюцинации Содержание: повествовательные галлюцинации (сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного), антагонические галлюцинации (сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвиняет, то защищает больного),

Слуховые галлюцинации Содержание: сценоподобные галлюцинации (последовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания)), иногда производят впечатление, что больной видит, а не слышит происходящее.

Зрительные галлюцинации Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания. Виды: - элементарные – фотопсии (пятна, вспышки, искры и т.п.), - сложные - имеют форму конкретных предметов, сцен или картин.

Зрительные галлюцинации Могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окрашенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному предмету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими.

Зрительные галлюцинации В зависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций: нормоптические галлюцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обыденном представлении; микроптические (лилипутские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптические (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров.

Зрительные галлюцинации Неподвижные и неменяющиеся (стабильные галлюцинации) и изменчивые по содержанию, подвижные, одной из форм подвижных галлюцинаций, преимущественно в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, являются "снующие" галлюцинации.

Зрительные галлюцинации Находятся от больного на одном и том же расстоянии, могут удаляться или приближаться к нему, в ряде случаев множественные зрительные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации.

Зрительные галлюцинации Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изображающих то или иное событие, называют сценоподобными или кинематографическими. В тех случаях, когда зрительные галлюцинации изображают пейзажи, говорят о панорамических галлюцинациях.

Тактильные галлюцинации Возникают в форме неприятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (насекомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение.

Тактильные галлюцинации Варианты: Термические (ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов), Гигрические галлюцинации (ощущение появления влаги на поверхности тела), Гаптические галлюцинации (ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему).

Висцеральные галлюцинации Ощущения наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ — то неподвижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое передвижение происходит в определенной последовательности. Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.

Обонятельные галлюцинации Ощущение запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — приятного, например, запах цветов.

Вкусовые галлюцинации Появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют.

Особые варианты галлюцинаций Галлюцинации, связанные со сном: гипнагогические, гипнопомпические, Галлюцинации, связанные с наличием реального раздражителя: рефлекторные, функциональные, Галлюцинации, возникающие при острой психической травме: психогенные галлюцинации.

Галлюцинации, связанные со сном: гипнагогические галлюцинации – возникают при засыпании, гипнопомпические – при пробуждении. Могут быть единичными и простыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин — как если бы больному показывали киноленту.

Галлюцинации, связанные с наличием реального раздражителя: Функциональные галлюцинации — вербальные и, значительно реже, зрительные галлюцинации, возникающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия, раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация.

Галлюцинации, связанные с наличием реального раздражителя: Рефлекторные галлюцинации— возникновение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе.

Психогенные галлюцинации Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцинации, их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже подавленностью. Чаще наблюдается у лиц с демонстративными чертами характера, особенно ярко – при развитии истерического реактивного психоза.

Истинные и ложные галлюцинации Основные признаки. НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Истинные галлюцинации Наделены всеми свойствами реально существующих предметов и явлений: телесностью, весомостью, ярким звучанием. Ложные галлюцинации Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны.

Истинные галлюцинации Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного, тесно свя заны с конкретными предметами обстановки, взаимодействуют с ними Ложные галлюцинации Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки и не заслоняют их собой

Истинные галлюцинации Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы Ложные галлюцинации Производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия

Истинные галлюцинации Человек уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов Ложные галлюцинации Человек считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия

Истинные галлюцинации Воспринимаются как угрожающие жизни и физическому здоровью пациента Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливаются в вечернее время Ложные галлюцинации Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем

Психосенсорные расстройства нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собственного тела (расстройства схемы тела). Встречаются при помрачении сознания, абстинентном и психорганическом синдроме.

Психосенсорные расстройства Метаморфопсия, Аутометаморфопсия.

Метаморфопсия нарушение восприятия пространства, изменение перспективы : окружающие предметы приближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия);

Метаморфопсия нарушается восприятие формы и величины предметов: они представляются удлиненными, укороченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмегалопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (макропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).

Аутометаморфопсия - расстройство схемы тела, размеры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увеличиваются или, напротив, уменьшаются; вес тела неестественно увеличивается или уменьшается, при зрительном контроле эти расстройства исчезают.

Аутометаморфопсия Виды: тотальная аутометаморфопсия (изменения касаются всего организма), парциальная аутометаморфопсия (изменения касаются какой-либо части организма), аллостезия (расстройство, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела); аллохейрия (наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности).

Деперсонализация — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д. Встречается при эндогенных депрессиях, расстройствах невротического уровня, шизофрении, органических поражениях головного мозга.

Деперсонализация Виды (по степени тяжести): Невротическая деперсонализация, Аутопсихическая деперсонализация, Отчуждение высших эмоций (anaesthesia psychica dolorosa - «скорбное бесчувствие»), Соматопсихическая деперсонализация (K.Haug, 1939) или анестезия витально-соматических ощущений.

Невротическая деперсонализация Характеризуется ощущением своей измененности, обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее, эмоционального и интеллектуального оскудения. Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возникает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Для этой формы характерно субдепрессивное настроением повышенная тревожность за свое состояние, вегетативные нарушения. Сохраняется не только сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему состоянию.

Аутопсихическая деперсонализация (отчуждение своего «я») Собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).Собственное "я" ощущается как бы состоящим из отдельных частей. Может возникать ощущение, что собственное "я" исчезло. Больные убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окружающих. Сознание болезни обычно сохранено, но критическая оценка своего состояния в целом значительно нарушена.

Отчуждение высших эмоций Проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются больными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "притупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с одновременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa.

Соматопсихическая деперсонализация (анестезия витально-соматических ощущений) Отчуждение соматических ощущений: боли, дыхания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д Сопутствует выраженный депрессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной анестезии в ряде случаев сознание болезни исчезает. Требуется дифференциальная диагностика с синдромом психических автоматизмов!

Дереализация — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. Чаще всего сопутствует деперсонализации, в отдельном виде встречается при эпилепсии (в виде ауры и эквивалентов), органических заболеваниях головного мозга, редко – при экзогенных интоксикациях.

Дереализация Окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным, как "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В других случаях больные сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. При дереализации часто нарушается чувство времени:замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время движется необычно быстро.

Дереализация Особые формы: deja vu (уже виденное), deja eprouve (уже испытанное), Deja vесu (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), Deja геssenti (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при которых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): jamais vu и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu— впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом.

Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Нарушения мышления По форме: Нарушение темпа мышления, Нарушение стройности мышления, Нарушения целенаправленности мышления. По содержанию: Навязчивые идеи, Сверхценные мысли, Бред.

Нарушения темпа мышления. Замедленное мышление – характеризуется заторможенностью, застреваемостью, обеднением и оскудением ассоциативного процесса, снижением продуктивности мышления, при сохранении целенаправленности мышления, уменьшается его ширина и глубина, спонтанная речевая активность снижена, ответы немногословны, односложны. Встречается при депрессивных синдромах, оглушении.

Нарушения темпа мышления Ускоренное мышление – характеризуется увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения, усиливаются образность и конкретность мышления, получающие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания, суждения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемостью больных, особенно на внешние события. Ускорение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления. Встречается при маниакальном синдроме, непароксизмальных помрачениях сознания.

Нарушение стройности мышления Разорванное мышление характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей. Бессвязное мышление характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем речь больных представляет бессмысленный набор слов. Встречаются при синдромах шизофренического спектра.

Нарушения целенаправленности мышления. Характеризуются нарушением логической связи между высказываниями при сохранении орфографической структуры речи. Встречаются при синдромах шизофренического спектра, эпилепсии, органических поражениях головного мозга.

Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей. Мышление аутистическое — мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными установками, желаниями, фантазиями.

Мышление аффективное использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях. Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения с одного круга представлений на другой, "застреванием" на второстепенных деталях, повторением уже сказанного.

Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить, субъективно ход мыслей воспринимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Больные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.

Мышление обстоятельное — форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и оперируют множеством ненужных подробностей. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности.

Мышление персеверативное сопровождается затруднением и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит "застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повторяет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания. Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление символическое — мышление, оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл. Ментизм — неудержимое и непрерывное возникновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождаемых образными представлениями, ни на одном из которых не могут задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а равным образом и реакция на них самого больного носят тягостный характер. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием.

Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung) — внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, когда задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей.

Навязчивые идеи - непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять.

Навязчивые идеи Возникают в сознании человека вне зависимости от его воли, Всегда поддаются критике, Всегда имеет место элемент борьбы в сознании больного. Встречаются при обсессивных и фобических синдромах, ларвированной депрессии.

Навязчивые идеи 1. Отвлеченные, не сопровождающиеся измененным аффектом: Болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), Навязчивый счет, Разложение слов на слоги.

Навязчивые идеи 2. Образные, которые сопутствует тягостный аффект тревоги или страха: Навязчивые страхи (фобии), Навязчивые сомнения, Навязчивые опасения, Навязчивые влечения, Навязчивые воспоминания, Навязчивые действия.

Сверхценные мысли - мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Встречаются как самостоятельное расстройство и на начальных этапах формированиях хронических бредовых синдромов.

Сверхценные мысли Наиболее часто встречаются: сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д.

Сверхценные мысли Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения, коррелирующие с их содержанием. Критическое отношение к содержанию сверхценных мыслей/идей появляется при потере эмоциональной окраски.

Бред - совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении, возникающих на патологической почве, сопровождающихся бредовым аффектом и бредовым поведением. Входит в структуру большинства психотических синдромов.

Основными признаками бреда являются(K.Iaspers, 1913): 1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений; 2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов; 3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.

Классификация бреда: по фабуле (содержанию): бред преследования; любовный бред; сутяжный бред (кверулянтов); бред реформаторства; бред изобретательства; религиозный бред и т.п.

Классификация бреда: по механизму бредообразования: - первичный бред (самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с другими симптомами психических расстройств, основу которого составляют ложные интерпретации/толкования), - вторичный бред (возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психических автоматизмов, помраченного сознания, измененного аффекта).

Классификация бреда: По уровню систематизации: - систематизированный (имеет систему доказательств, имеющую тенденцию к усложнению), - несистематизированный (не имеет системы доказательств). По степени размаха: - мегаломанический, - малого размаха.

Резидуальный бред - бредовые идеи, еще остающиеся у больного после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции. Обычно такой бред колеблется в своей интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей интенсивности и содержании.

Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека "передается" лицам, являющимся до того психически здоровыми. Бред индуцированных по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содержанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слов и выражений.

Индуцированный бред Необходимые условия: 1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых), в первую очередь совместное проживание, индуцированный бред чаще всего возникает между лицами, находящимися в родственных или супружеских отношениях; 2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать установкам индуцируемого;

Индуцированный бред Необходимые условия: 3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной "заряженностью", своего рода страстностью,; 4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре- диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная слабость, характерологические аномалии,).

Стадии первичного бреда: 1) Стадия инкубации; 2) Стадия кристаллизации (систематизации); 3) Стадия стереотипизации; 4) Терминальная стадия (распада бредовой системы).

Стадия инкубации Возникают догадки, предположения, разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрозненные, противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью.

Стадия кристаллизации (систематизации) Остро возникает чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все становится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция.

Стадия стереотипизации Содержание бреда «застывает» в одной форме, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.

Терминальная стадия. Наступает спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, при этом происходит постепенный распад бредовой системы. Бредовая система становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда не происходит.

Виды первичного бреда: Интерпретативный бред (толкования), Бред притязания, Бред воображения (конфабуляторный).

Интерпретативный бред - Высокосистематизированный первичный бред, характеризующийся наличием одной или нескольких бредовых идей, на основании которых происходит формирование бредовой картины, накопление «клубка» ложных интерпретаций, затрагивающих как настоящее, так и прошлое пациента, а также интенсивной «бредовой работы» - поиска, накопления и систематизации фактов, подтверждающих бредовую идею.

Бред притязания - первичный бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы нарушенных прав, попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.

Бред притязания Основными формами являются: 1) Сутяжный бред; 2) Бред реформаторства; 3) Бред изобретательства; 4) Религиозный бред; 5) Бред «любовного очарования».

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред) - возникающее на фоне ясного сознания и сохранного восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени.

Бред воображения Высказывания больных развертываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу, не прибегая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывается, а лишь констатируется. Расспрос больного врачом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказываний и расширение их содержания. Содержание всегда тяготеет к мегаломании и сопровождается грезоподобностью.

Бредовые синдромы: Паранойяльный синдром, Параноидный синдром, Парафренный синдром, Острый параноид.

Паранойяльный синдром - бредовой синдром, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании, характерна моноидея. По содержанию преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больному физического или морального вреда; ипохондрический бред и его разновидность — дисморфомания (бред физического недостатка); экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред.

Паранойяльный синдром Хронический - сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией; клиническая картина, как правило, исчерпывается бредовыми переживаниями; Острый возникает при развитии в форме приступа. В этих случаях бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бреда происходит лишь в общих чертах. Существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элементами экстаза.

Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром, синдром Кандинского-Клерамбо) — сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и/или вербальных псевдогаллюцинаций.

Параноидный синдром 2 варианта: Бредовой вариант: бред систематизирован в большей степени, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы Галлюцинаторный вариант: преобладают истинные вербальные галлюцинации, психические автоматизмы остаются зачастую неразвернутым.

Параноидный синдром Компоненты: Психические автоматизмы, Вербальные псевдогаллюцинации, Бред преследования, Бред воздействия.

Психические автоматизмы - отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), сочетающееся с ощущением влияния посторонней силы. 3 вида: 1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психический); 2) сенсорный (сенестопатический, чувственный); 3) двигательный (моторный, кинестетический).

Ассоциативные автоматизмы Характеризуются отчуждением собственной мыслительной активности. В легких вариантах – непроизвольность течения мыслей: ускорение, замедление; остановка мыслей (шперрунг), ментизм, возникновение "параллельных", "пересекающихся" мыслей. В тяжелых вариантах – полное отчуждение всех мыслительных процессов (мысли формируются вовне и лишь затем «передаются» больному).

Ассоциативные автоматизмы Характерны: - симптом открытости мыслей (положительный – больной «читает» мысли окружающих; отрицательный – окружающие «читают» мысли больного»), - симптом эхо-мыслей (окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной). Также относятся: "сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспоминаний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания.

Сенсорные автоматизмы - возникновение, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне, больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательные автоматизмы — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.

Парафренный синдром - сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и/или психическими автоматизмами, измененным аффектом. В содержании экспансивного бреда обычно преобладают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения.

Парафренный синдром Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий, в ряде случаев возникает антагонистический (манихейский) и ретроспективный бред. Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные проявления психического автоматизма, а также вербальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстройства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффективные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния.

Парафренный синдром Виды: систематизированная парафрения (господствует систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отступает на второй план), фантастическая парафрения (доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспансивные бредовые идеи, в первую очередь - величия),

Парафренный синдром Виды: конфабуляторная парафрения (существует ретроспективный бред и нередко - псевдогаллюцинаторные воспоминания), экспансивная парафрения (характерен выраженный повышенный аффект), галлюцинаторная парафрения (преобладание не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содержания)

Острый параноид - острый бредовой синдром, в основе которого лежит острый чувственный бред преследования, сопровождающийся иллюзиями, отдельными вербальными галлюцинациями, аффектом страха, тревоги, растерянностью. Длительность – от нескольких часов до нескольких дней.

Острый параноид Развивается остро по типу «бредового озарения», Бред преследования носит конкретный характер, без отчетливой систематизации, Отмечается изменчивость бредовых представлений, Поступки больного определяются аффектом страха, тревоги (могут покинуть поезд, «задабривать» преследователей).

Острый параноид Виды: Железнодорожный параноид, Бред тугоухих/бред в иноязычном окружении, Бред помилования.

Дисморфофобия (греч. dys- + morphē образ, форма + phobos страх) психическое расстройство, характеризующееся убежденностью больного в наличии у него какого-либо физического недостатка, в действительности не существующего, или резкой переоценкой имеющегося. Подобная убежденность может быть в отношении какой-либо одной части тела (монодисморфофобия) или нескольких (полидисморфофобия). 

Дисморфофобия патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения; 3) депрессивный фон настроения. (Триада М.В. Коркиной)

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже - сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно в некоторых случаях не о дисморфофобии а о дисморфомании (гр.mania -безумие, страсть, влечение).

Дисморфофобия Нозологическая принадлежность: Транзиторные подростковые дисморфофобии; Эндореактивная подростковая дисморфофобия; Дисморфофобия при вялотекущей и прогредиентной шизофрении.

Наиболее частые локализации дефектов: (Katharine A Philips, Oxford University Press, 2005 ed, p56) Кожа (73 %) Волосы (56 %) Нос (37 %) Вес (22 %) Живот (22 %) Груди/грудь/соски (21 %) Глаза (20 %) Бедра (20 %) Зубы (20 %) Ноги (в целом) (18 %) Строение тела/Структура костей (16 %) Уродливое лицо (14 %) Размер/форма лица (12 %) Губы (12 %) Ягодицы (12 %) Подбородок (11 %) Брови (11 %) Бедра (11 %) Уши (9 %)

Расстройства эмоций и воли НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Симптомы нарушения эмоций НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения)

Гипотимия — пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже — живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, достигающая степени самоуничижения или самообвинения.

Гипотимия Будущее и прошлое оценивается пессимистично. Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в сознании доминируют мысли о своей неполноценности, бесперспективности жизни. Наблюдается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппетита и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы, расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выглядят старше своего возраста.

Тревога - гипотимия, сочетающаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения. Страх - гипотимия с ощущением непосредственной угрозы для жизни называется страхом. Ужас - состояние резко выраженного страха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим, двигательным возбуждением. Раптус - приступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно сильным аффектом тоски или страха. Меланхолической раптус - раптус сопровождается нанесением или попыткой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубийство.

Дистимия - сочетание сниженного настроения (гипотимии) с раздражительностью, недовольством, тревожностью или гневливостью. Характеризуется длительным – 2 года и более – течением.

Гипертимия (маниакальный аффект, мания) повышенное настроение, сопровождаемое усилением двигательной и психической активности. При невыраженной симптоматике – гипомания.

Гипертимия Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Представления о своих возможностях преувеличены. Говорят много, легко овладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Всегда существует отвлекаемость внимания, зависящая и от внутренних причин, от внешних впечатлений. Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движениям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влечения повышены.

Мория — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, нередко выраженными. Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступным пониманию людей. Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается недостаточностью критики и интеллектуальным снижением.

Аффект - кратковременная и сильная эмоция (положительная или отрицательная). Аффект физиологический — состояние выраженного аффекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблюдаться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; в данном состоянии часто совершаются противоправные деяния.

Аффект Аффект патологический — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психическую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содержанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным, вегетативными симптомами — побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, учащенным дыханием и т.д.

Аффект Заключительная фаза патологического аффекта проявляется резким истощением психических и физических сил, которое влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или носят отрывочный характер.

Эмоциональная слабость (эмоционально-гиперестетическая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от пониженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или) сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительностью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п. феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровождаемая насильственным смехом или плачем, называется аффективным недержанием (аффективной инконтиненцией). Входит в структуру невротических растройств, органического поражения головного мозга, деменции.

Эмоциональное обеднение — снижение аффективного резонанса на события окружающего и собственное состояние. В начальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (психэстетическая пропорция). Полное равнодушие и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью. Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении, встречается при деменции.

Апатия (анормия, атимормия) — выраженное или полное безразличие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с отсутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально возникает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают интересы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым (болезнь Пика и др.) расстройством.

Паратимия (аффект неадекватный) — несоответствие эмоциональных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шутливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несчастном случае. Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении.

Амбивалентность одновременное существование двух взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении.

Эмоциональная ригидность тугоподвижность, застревание эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражением эмоциональной ригидности является злопамятность, упрямство. Встречается при эпилептическом изменении личности, органических поражениях головного мозга.

Синдромы нарушения эмоций НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Дисфория -— гипотимия в сочетании с раздражительностью, тоской, неприязнью или злобой (тоскливо-злобное настроение), молчаливым возбуждением.

Дисфорический синдром В легкой степени ему характерны обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство (часто принимается за характерологические особенности). В выраженных случаях дисфория определяется тоской и злобой.

Дисфорический синдром Тоска может сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; злоба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости, сопровождающимися двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессивности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбуждение "молчаливое".

Депрессивный синдром сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. Встречается при рекуррентном депрессивном расстройстве, биполярном аффективном расстройстве, реактивной депресии, шизофрении и др.

Депрессивный синдром Критерии МКБ-10: Основные симптомы: Сниженное настроение, Утрата интересов и удовольствий (ангедония), Снижение энергичности, приводящее к повышенной утомляемости и сниженной активности. Дополнительные симптомы: Сниженная способность к сосредоточению и вниманию, Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе, Идеи виновности и уничижения, Мрачное и пессимистичное видение будущего, Нарушенный сон, Сниженный аппетит, Идеи или действия по самоповреждению или суициду.

Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже — живота (предсердечная тоска). При дальнейшем усилении депрессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сдавило, ломит, жжет, рвет на части". Характерны суточные колебания: утром состояние хуже, чем вечером. Ангедония проявляется в отсутствии интереса к самым различным событиям, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д

Сниженная способность к сосредоточению и вниманию проявляется в рассеянности, забывчивости, трудностях сосредоточения на одном вопросе. Привычная деятельность выполняется (в том числе трудовые обязанности), одна выполнение нового, особенно требующего длительного сосредоточения, вызывает затруднения. Больные с трудом принимают решения, испытывают длительные сомнения. Это способствует снижению самооценки, больные чувствуют себя несостоятельными, «поглупевшими», но обычно расценивают прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах.

Нарушения сна: Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями, Ранние пробуждения, Утрата чувства сна. Нарушения аппетита: снижение/отсутствие аппетита, жалобы на «безвкусную еду» («как солома») Похудание

Соматические нарушения при депрессивном синдроме Триада В.П. Протопопова: Тахикардия, Расширение зрачков(мидриаз), Склонность к запорам. Даже при легкой депрессии имеют место: потливость, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости. диспептические расстройства— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота, снижение влечений (аппетита, полового влечения и пр.)

Внешний вид при депрессии: Человек выглядит старше своего возраста: низкий тургор кожи, заметны морщины, нездоровый цвет лица. Поза «кучера»: сутулость, руки и голова опущены. Лицо выглядит осунувшимся, скорбная мимика («маска Пьеро»). Голос тихий, часто – осипший, речь медленная, теряет живость, образность; темп беседы низкий. Депрессия всегда старит человека!

Жалобы при депрессии Жалобы на сниженное настроение есть не всегда! Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Жалуются на "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, скука, подавленность, угнетенность. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезам и обидчивость.

Атипичные депрессивные синдромы: Адинамическая депрессия - сопровождается снижением побуждений, "ворчливая" (брюзжащей) депрессии - наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства, Невротическая депрессия - при сочетании с неврастеническими или истерическими расстройствами; Ананкастическая депрессия - в клинике имеют место явления навязчивости;

Атипичные депрессивные синдромы: Ажитированная депрессия характеризуется наличием двигательного возбуждения, может смениться меланхолическим раптусом (меланхолическим буйством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажитированной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения — симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье).

Атипичные депрессивные синдромы: Тревожная депрессия - депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом, мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья или катастрофы, усилением тревоги происходит к вечеру – опасность суицидального поведения. «Улыбающаяся депрессия» - депрессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой, имеет высокий риск суицидального поведения, так как двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим поведением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами больные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой.

Ларвированная (маскированная) депрессия (вегетативная депрессия, депрессия без депрессии, соматизированная депрессия) - атипичная форма депрессивного синдрома, при которой в клинической картине доминируют вегетативно-соматическими расстройствами. Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и невропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.

Ларвированная (маскированная) депрессия Наиболее часто встречаются жалобы: на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня АД, органов пищеварения: поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д. патологические, в частности, болевые ощущения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли).

Ларвированная (маскированная) депрессия Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скрытую депрессию": 1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей; 2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследования, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больного может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования; 3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей.

Маниакальный синдром - сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и двигательной активности. Нозологическая принадлежность: биполярное аффективное расстройство, приступообразная шизофрения, органические поражения головного мозга, эпилептические психозы.

Маниакальный синдром Жалоб больные не предъявляют! Легкая степень – гипомания - деятельные, хотя обычно и несколько разбросанные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроумные, предприимчивые и уверенные в себе люди, благодаря оживленной мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Типичная «солнечная» мания: Повышенное настроение, неоправданный оптимизм, «вся жизнь в солнечных красках»), Речь ускоренна, голос громкий, говорят много, непоследовательно, легко овладевают инициативой в разговоре, используют шутки, цитаты и пр., Чрезвычайная отвлекаемость внимания, гиперметаморфоз,

Маниакальный синдром Переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. ,уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. Нарушения сна: уменьшение продолжительности ночного сна до 3-4 часов, чувствуют себя выспавшимися, сон очень глубокий, Чувство избытка энергии – очень активны, но деятельность хаотична, непродуктивна, Повышение влечений: увеличение аппетита, сексуальная расторможенность, отклоняющееся поведение (алкоголизм, наркомания, склонность к противоправным действия),

Маниакальный синдром Похудение (за счет высоких затрат энергии), Преувеличенно следят за собой: яркая одежда, вызывающий макияж и пр., Крайне общительны, ищут компанию, при этом не соблюдают дистанцию, Двигательно расторможены - движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны, нередко неспособны усидеть на месте, во время бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Выглядят моложе своего возраста – благодаря активность, живой мимике и жестам.

Атипичные формы маниакального синдрома: «Гневливая" мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением); «Спутайная " мания (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения); «Непродуктивная" мания (сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний); «Бредовая" мания (сочетание повышенного настроения с различными формами образного и реже интерпретативного бреда);

Атипичные формы маниакального синдрома: «Заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора); Мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Маниакальное буйство (furor maniacalis) — состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией.

Симптомы нарушения воли и двигательной активности (кататонический синдром) НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Нарушения волевой сферы: Кататонические гиперкинезы, Кататонические гипокинезы, Кататонические паракинезы.

Кататонические гиперкинезы Характеризуются: Стереотипностью (многократное, монотонное повторение одного движения малого или большого размаха), Импульсивностью (непредсказуемостью, немотивированностью, внезапностью - действия больных не связаны с окружающей обстановкой и не вытекают из нее)

Кататонические гипокинезы Характеризуется: Повышением мышечного тонуса (первоначально в жевательных мышцах, затем шейные и затылочные, далее мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь мышцы ног), Соматическими расстройствами (снижение веса, симптомы авитаминоза; конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность; нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себорея; в ряде случаев наблюдается отсутствие реакции на болевые раздражители), Патологическими рефлексами.

Кататонические гипокинезы Восковая гибкость, каталепсия - способность больного длительное время сохранять приданное его членам вынужденное положение (даже вычурное). Симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E.Dupre) - если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении.

Кататонические гипокинезы Симптом капюшона – больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым. Характерные позы - в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Мутизм — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата

Кататонические паракинезы - нарушенная, извращенная двигательная активность. 1. Симптомы эха (эхолалия, эхопраксия, эхомимия), 2. Негативизм (активный, пассивный, пародоксальный). 3. Пассивная подчиняемость.

Симптомы эха Эхолалия – повторение слов и высказываний окружающих: 1. развернутая (включает полное повторение высказываний окружающих), 2. микролалия (частичное повторение, ответ пациента начинается с последнего слова в заданном вопросе).

Симптомы эха Эхопраксия – непроизвольное повторения жестов, движений и поз окружающих, Эхомимия – непроизвольное повторение мимики окружающих.

Негативизм немотивированное противодействие больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение. Пассивный негативизм: больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса

Негативизм Активный негативизм: сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых (садиться при просьбе лечь и т.п.), Парадоксальный негативизм: больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят.

Пассивная подчиняемость Является частым симптомом кататонического синдрома: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям, пассивно выполняет любые просьбы и инструкции, даже нелогичные или асбурдные.

Расстройства памяти НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Память - психический процесс запечатления, хранения и воспроизведения информации (данных прошлого опыта). 3 составные части: запечатление (запоминание) — фиксация нового опыта, научение; сохранение запечатления (ретенция); воспроизведение прошлого опыта —репродукция, воспоминание.

Расстройства памяти Количественные – затрагивают только составные части памяти (запечатление, хранение и воспроизведение), Качественные - сочетание количественных расстройств памяти с ложными воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Количественные расстройства памяти Дисмнезия (гипомнезия), Амнезия, Гипермнезия.

Гипомнезия (дисмнезия) - расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения. Характеризуется неравномерностью нарушений памяти, сначала забываются недавние, наименее важные для индивидуума факты. Ранний симптом – нарушение элективной (избирательной) репродукции, трудности вспоминания отвлеченных данных, чисел, дат. Встречается при невротических расстройствах, паралитическом синдроме, начальных этапах прогрессирующей амнезии, слабоумии.

Амнезия — нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. Виды амнезии: генерализованные (фиксационная и прогрессирующая амнезии), ограниченные (распространяющиеся лишь на определенный отрезок времени: ретроградная, антероградная и пр.)

Фиксационная амнезия - расстройство памяти, характеризующееся нарушением способности запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентировка). Является характерным симптомом Корсаковского синдрома.

Прогрессирующая амнезия - расстройство памяти, при котором наблюдается постепенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит исподволь и в определенной последовательности: от более частного к более общему, от того, что было приобретено индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного — к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон Th.Ribot (1881).

Прогрессирующая амнезия Постоянно наблюдается оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п.) Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием. Встречается при деменции, прогрессирующих церебральных атрофиях (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Ограниченные амнезии - определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Встречаются при гипоксиях мозга, токсическом и инфекционном поражении головного мозга, травмах головного мозга с клиникой комы и сопора, помрачениях сознания, оглушении.

Ограниченные амнезии Выделяют следующие виды ограниченных амнезий: Амнезия антероградная - запамятование событий, происходящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже), другими психическими расстройствами, захватывает отрезки времени, продолжающиеся день-неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.

Ограниченные амнезии Амнезия ретроградная возникает на события, предшествующие состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам. распространяется на отрезки времени, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения. Антероретроградная амнезия — сочетание антероградной и ретроградной амнезий.

Ограниченные амнезии Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события. Амнезия конградная - возникает на период, во время которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство, может быть полной (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае создаются условия для возникновения резидуального бреда.

Ограниченные амнезии Амнезия периодическая - возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в состоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".

Ограниченные амнезии Амнезия ретардированная - возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после ихокончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неделей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Имеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции.

Ограниченные амнезии Палимпсест — запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения

Гипермнезия - значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Встречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, наркотическом опьянении, помрачении сознания.

Парамнезии — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). К ним относят: Псевдореминисценции, Конфабуляции, Криптомнезии.

Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях. Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действительность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер. Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, деменции, пуэрилизма.

Конфабуляции — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возникают при наличии самых различных психопатологических расстройств, различаются своим содержанием. Могут носить фантастический и обыденный характер, изменчивы по содержанию, чаще возникают не спонтанно, а в ответ на вопрос и имеют замещающий характер при других расстройствах памяти.

Конфабуляции Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным, Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни. Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста.

Конфабуляции Фантастические конфабуляции - больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются Экспансивные конфабуляции - в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.).

Конфабуляции Конфабуляторная спутанность — сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обстановки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия.

Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при которой исчезают различия между событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания). Характерны для органического поражения головного мозга (особенно часто – при поражении теменно-височных отделов).

Нарушения сознания НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Нарушения сознания Основные признаки (K.Jaspers, 1965): 1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием; 2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно; 3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; 4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего.

Оглушение - понижение, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение, при повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Причины: поражения головного мозга различного генеза (травматического, инфекционного, медикаметозного, интоксикационного), гипоксиях и асфиксиях, новообразованиях головного мозга. В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома.

Оглушение В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома.

Обнубиляция - "облачность сознания", "вуаль на сознании". Психический статус: сознание сохранено, доступен продуктивному контакту, но внимание рассеянно, речь обеднена, пассивен, беспечен. Двигательно чаще заторможен, но возможно возбуждение с суетливостью. Неврологический статус: ассиметрия сухожильных рефлексов. Соматический статус: поверхностные реакции (сухость/гипергидроз, гиперсаливация, сосудистые реакции), лабильность пульса и АД.

Сомнолентность Психический статус: состояние «полусна», характеризуется повышение порога к внешним раздражителям. Сознание сохранено, но продуктивный контакт затруднен: на простые отвечает верно, но односложно, более сложные вопросы не осмысляются, возможны речевые персеверации. Двигательно заторможен, наблюдается снижение мышечного тонуса, большую часть времени сидит/лежит с закрытыми глазами (производит впечатление «засыпающего» человека).

Сомнолентность Неврологический статус: ослабление сухожильных рефлексов при сохранении черепно-мозговых. Соматический статус: выраженные поверхностные реакции (сухость/гипергидроз кожных покровов, сосудистые реакции), лабильность пульса, артериального давления, частоты дыхания.

Сопор характеризуется утратой сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции. Контакту не доступен. Лежит не подвижно, глаза закрыты, лицо амимично.

Сопор Неврологический статус: отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление черепно-мозговых рефлексов, возможно появление патологических рефлексов. Соматический статус: тяжелые, опасные для жизни нарушения – тенденция к брадикардии, снижение артериального давления, нарушение функции тазовых органов.

Кома полная утрата сознания с отсутствием реакции на все раздражители. Неврологический статус: отсутствие сухожильных и черепно-мозговых рефлексов, появление патологических рефлексов. Соматический статус: опасные для жизни нарушения – сердечная аритмия, падение артериального давления, угнетение дыхания, нарушение функции тазовых органов.

Помрачения сознания НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Помрачения сознания Виды: Делирий /делириозное помрачение сознания, Сумерки / сумеречное помрачение сознания, Онейроид /онейроидное помрачение сознания, Аменция / аментивное помрачение сознания.

Делириозное помрачение сознания галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий— самая частая форма помрачения сознания, встречается при интоксикациях различного генеза, алкоголизме и наркомании, травматическом и инфекционном поражении головного мозга, новообразованиях головного мозга.

Делириозное помрачение сознания Этапы: Инициальный этап/предделириозное состояние, Этап иллюзорных обманов восприятия, Этап истинных галлюцинаций (истинный делирий).

Инициальный этап делирия. Симптомы становятся заметными к вечеру, Сон поверхностный, прерывистый, сопровождающийся яркими, обычно – кошмарными сновидениями, страхом и тревогой. Появляется общая возбужденность: оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции, больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому Гиперестезия постоян-на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус , Настроение изменчиво, необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью.

Этап иллюзорных обманов восприятия На фоне усиления перечисленных ранее расстройств, возникают зрительные иллюзии, часто – парейдолии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других — множественны. Эпизодически может возникать неточная ориентировка в месте и времени, с длительными «окнами» прояснения сознания. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. Поведение значительно не нарушается.

Этап истинных галлюцинаций Наплыв истинных сценоподобных, преимущественно зрительных и слуховых галлюцинаций, Чаще галлюцинации носят неприятный, угрожающий характер, вызывают страх, Поведение соответствует галлюцинаторным переживаниям (наблюдает или бежит, прячется), мимика соответствует господствующему аффекту (страх, радость и т.п.), речевое возбуждение ограниченно отдельными выкриками, фразами.

Этап истинных галлюцинаций Критики к переживаниям нет, Нарушена ориентировка в месте и времени, сохранена ориентировка в собственной личности, Доступен контакту, способен рассказать о содержании своих переживаний, Высокая готовность продуцировать галлюцинации (пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана).

Делириозное помрачение сознания Длительность делирия – от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже — литически, с постепенным уходом симптомов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирий. У соматически ослабленных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель - пролонгированный делирий.

Проба Ашафенбурга – больному предлагается разговаривать по отключенному телефону; Проба Рейхардта – больному предъявляется чистый лист бумаги и предлагается прочитать то, что на нем написано; Проба Липмана – после надавливания на веки больному предлагается описать, что он видит.

Атипичные формы делирия Профессиональный делирий, Мусситирующий делирий. Более тяжелые формы делирия, имеют неблагоприятный прогноз и характеризуются полной амнезией на время расстройства.

Профессиональный делирий делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "немым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Речевой контакт часто не возможен.

Мусситирующий делирий - делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели: больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают (эти действия часто определяют словом "обирание»). Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступить в контакт с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Сопровождается тяжелыми соматическими нарушениями (отек мозга, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Сумеречное помрачение сознания - внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни - реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между которыми нет четких границ. Встречается при эпилепсии и при поражениях головного мозга различного генеза, протекающих с эпилептическим синдромом.

Простая форма Внезапное, резкое сужение сознания, восприятие окружающего крайне фрагментарное. Контакт не возможен. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме.

Простая форма Длящийся минуты амбулаторный автоматизм с двигательным возбуждением называют фугой, без возбуждения - трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбулизмом или лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности — преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождается полной амнезией.

«Психотическая форма» Сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных: слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.

«Психотическая форма» Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглушительные —гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны —запах горелого, мочи, жженного пера.

«Психотическая форма» Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжительные состояния обездвиженности вплоть до ступора

Онейроидное помрачение сознания - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, отличающихся сценоподобностью; постоянными аффективными (депрессивными или маниакальными) и двигательными, в том числе кататоническими расстройствами, алло- и аутопсихической дизориенторовкой, частичной или полной амнезией реальных событий при достаточной памяти на болезненный переживания.

Онейроидное помрачение сознания Встречается при шубообразной шизофрении, фебрильной кататонии и шизоаффективном психозе. Может иметь место при энцефалитах инфекционной природы, однако этапность развития онейроида при этом обычно не соблюдается.

Онейроидное помрачение сознания Этапы: Инициальный этап онейроида, Этап бредового аффекта, Этап аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации, Этап фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации, Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации, Этап истинного онейроидного помрачения сознания, Этап аментивного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний

Инициальный этап онейроида Продолжительность: от нескольких недель до нескольких месяцев. Характеризуется аффективными, гиперестетическими и соматическими нарушениями. Аффективные колебания носят стертый характер и сочетаются с психической гиперестезией и нестойкими сверхценными идеями. Выражены соматические нарушения (головные боли, диспепсические нарушения) и нарушения сна.

Этап бредового аффекта Длительностью до нескольких дней. Начинается остро, нередко после бессонницы. Аффект становится «острым», напряженным, появляется тревога, растерянность, возникают аффективно заряженные бредовые идеи преследования и воздействия, окружающая обстановка кажется «чужой», подозрительной, характерно психомоторное возбуждение. Клиническая картина напоминает острый параноид.

Этап аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации. Характеризуется феноменом двойной ориентировки с формальным сохранением аутопсихической ориентировки. Аффективные переживания становятся более стойкими. Происходит усложнение клинической картины (появляются психические автоматизмы, ложные узнавания, симптом Фреголи) и генерализация бреда с формированием бреда значения и интерметаморфозы.

Этап фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации Сохраняется двойная ориентировка, но нарастает отрешенность психической деятельности от реальности. Симптоматика приобретает грезоподобный, фантастический характер, характерны парафренные переживания (бред величия, высокого происхождения, бред Котара). Аффект соответствует переживаниям (гипотимия или мания с экстатическим компонентом). Двигательные нарушения приобретают кататонический характер с периодами ступора и возбуждения.

Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации. Характерно появление ярких псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин, наплыва илюзий. При сохранении двойной ориентировки превалирует ложная: фантастическое определение даты, течения время (замедление, ускорение), места нахождения больного. Психические автоматизмы приобретают фантастический характер. Характерны кататонические расстройства: периоды ступора и возбуждения, при котором больной принимает вычурные позы, декламирует, поет. Наблюдается частичная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания.

Этап истинного онейроидного помрачения сознания. Характерна алло – и атуопсихическая дизориентировка. Реальность, даже в искаженном виде, перестает восприниматься: больные полностью отрешены от реальности. Наблюдается нарушение самосознания (дробление, перевоплощение личности). Галлюцинаторный бред имеет образный, фантастический характер. Аффективные переживания достигают степени экстаза. Максимально выражены кататонические расстройства: ступор с мутизмом и эпизоды возбуждения. Резко выражена соматическая симптоматика, возможно развитие фебрильной температуры (фебрильный онейроид).

Этап аментивного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний Симптоматика теряет целостность, становится фрагментарной. Тотальная дезориентировка, преобладает аффект растерянности, недоумения. Фантастические переживания становятся спутанными, бессвязными. Речь невнятная, прерывается периодами мутизма. Возбуждение приобретает характер аментивного, в пределах постели. Соматическое состояние крайне тяжелое, характерная постоянная фебрильная температура, полиорганная недостаточность, грубые трофические расстройства.

Аментивное помрачение сознания - форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных симптоматических психозах различного генеза (инфекционных, интоксикационных), злокачественном нейролептическом синдроме. Ее появление свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.

Аментивное помрачение сознания Контакт с больным невозможен. Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное.

Аментивное помрачение сознания Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (я к т а ц и е и). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосуществовать, но могут возникать и в отдельности.

Аментивное помрачение сознания Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.

Спасибо за Внимание!