Инфекции мочевых путей у детей

Профессор А.В. СУКАЛО 1-я кафедра детских болезней БГМУ

Инфекции мочевой системы – неспецифический воспалительный процесс в мочевой системе без четкого топического указания на его локализацию (мочевые пути, мочевой пузырь, почечная паренхима) и определение его характера. Пиелонефрит – острый и хронический неспецифический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок. Выделяют первичный и вторичный пиелонефриты.

Цистит – острое или хроническое неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Может быть не только бактериальным, но и медикаментозным, радиационным, авитаминозным и т.д. Термины вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит целесообразно рассматривать в соответствующих разделах урологии и гинекологии, хотя их клинические проявления могут соответствовать картине ИМП.

12-54 ‰ (РСФСР, 1989, Игнатова М.С.) 9,2 ‰ (РСФСР, 1988, Воронеж, Ситникова В.П.) 26 ‰ (Украина, 1989, Винница, Гнатюк А.И.) 14,8 ‰ ( БССР, 1987, Минск, Усов И.Н.) За 10 лет в России (по данным Госкомстата России, 1997 г.) отмечен рост патологии мочевой системы в 2 раза (у подростков – в 2,8 раза). Тенденции к росту сохраняются (2004 г.) В Республике Беларусь – 19,8 ‰ (Сукало А.В., 2002 г.). В структуре ИМП около 60-65% составляет пиелонефрит.

кишечная палочка; протей; энтерококк; стафилококк; синегнойная палочка; стрептококк; другие (клебсиелла и т.п.).

нарушение уродинамики: органические (вторичные ПН); функциональные (первичные ПН); состояние защитных сил макроорганизма.

Различна у детей раннего возраста и старших. У детей грудного возраста: преобладание общей интоксикации над местными проявлениями (склонность к генерализации); гипертермия; токсикоз; дегидратация; понос; менингеальный синдром; боли внизу живота; дизурия; олигурия. В крайне тяжелых случаях возможна ОПН.

У старших детей и подростков: гипертермия; бледность с «кругами под глазами»; боли в животе или спине; снижение аппетита, слабость, беспокойство; дизурия; отеки лица, рвота, головная боль; жажда, энурез и т.п.

Мочевой синдром: протеинурия не типична, умеренная (до 1 г/л); лейкоцитурия, нейтрофильная, различной степени; количественная оценка осадка (по Аддис-Каковскому, Амбурже, Нечипоренко); бактериурия более 100 000 (способ получения мочи); снижение осмотической плотности мочи.

Гематологические изменения: лейкоцитоз; нейтрофилез со сдвигом влево; ускоренная СОЭ.

Острый пиелонефрит Гной в просвете лоханки; лейкоцитарная инфильтрация СО лоханки и чашечек; полиморфноклеточные инфильтраты в строме; дистрофия канальцевого эпителия; часто абсцессы в коре.

Хронический пиелонефрит лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз стромы; перигломерулярный склероз; фокусы «тиреоидизации» - кистозная атрофия канальцев с плотными эозинофильными массами в просвете; при обострении + морфология острого пиелонефрита.

Параклинические исследования Сонография: размеры почек; истончение коркового слоя; потеря кортико-медуллярной дифференцировки; изменения эхогенности; расширения лоханок; перфузионные расстройства, выявляемые при допплер- эхографии.

Гидронефротическая трансформация левой почки. Резко расширенная собирательная система. При цветном допплеровском картировании – резкое обеднение интраренального кровотока: регистрируются единичные цветные сигналы.

Резко расширенная лоханка. Дилятированные чашечки. Практически отсутствует паренхиматозный слой. Гидронефротическая трансформация правой почки.

Гидронефротическая трансформация. Почка представлена анэхогенными округлыми образованиями. Почка увеличена в размерах. Паренхиматозный слой в верхнем, среднем и нижнем сегментах 2-3 мм.

Рентгенурологическое исследование: выявление анатомических дефектов; обнаружение ПМР; деструкция чашечек (деформации ЧЛС); ассиметрия выведения контраста; неровности наружного контура почек.

Нефросцинтиграфия: позволяет верифицировать очаг воспаления методом исследования с помощью димеркаптопуриновой кислоты (DMSA) – «золотой стандарт».

Принципы терапии острого пиелонефрита: отечественные зарубежные Преемственное лечение (25-30 дней) Короткий курс (до 10 дней) Преимущественно эмпирическое Быстрая верификация возбудителя Использование препаратов I-II поколений Применение новейших АБ средств В основном монотерапия Моно- или битерапия Применение сульфаниламидов Практически не используются (только цистит, уретрит) Активная сопутствующая терапия (фитопрепараты, диета и т.д.) Уделяется мало внимания Оценка эффекта по клиническим данным Результаты по клинике и санации мочи

Принципы антибактериальной терапии пиелонефрита: Активность антибиотиков в отношении причинно-значимого микроорганизма. Способность достигать высокой концентрации в паренхиме почки и тубулярном аппарате. Способность элиминироваться через мочевые пути в активной форме. Отсутствие выраженной нефротоксичности.

Принципы терапии пиелонефрита: Путь введения антибиотиков (энтеральный или парентеральный). Монотерапия (цефалоспорины III поколения или ассоциация амоксициллин + клавулановая кислота) или битерапия (цефалоспорины III поколения + аминогликозиды). Длительность терапии (5-10 дней). Нуждается ли ребенок в госпитализации.

Основные антимикробные средства, используемые при лечении пиелонефрита: Название Способ введения Доза суточная мг/кг Кратность введения I. Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин) Per os в/в 80 25 3 - II. Цефотаксим в/в, в/м 50-200 3-4 Цефтриаксон в/в, в/м 50 1 III. Нетилмицин в/в, в/м 6-7,5 2 Амикацин в/в, в/м 15 2

Основные группы препаратов для лечения ИМС (пиелонефрита) 1. Антибиотики Цефалоспорины III поколения (цедекс); Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав); Аминогликозиды (гента- или нетромицин); Фторхинолоны (ципробай, офлоксацин, ципрофлоксацин); Цефалоспорины III поколения + аминогликозид; Другие сочетания, эффективные против конкретных возбудителей. 2. Нитрофураны Фурагин /фурамаг; Фуразалидон; Нитрофурантоин.

Основные группы препаратов для лечения ИМС (пиелонефрита) 3. Препараты налидиксовой кислоты 5-НОК Нитроксолин Грамурин 4. Сульфаниламиды Триметоприм Триметоприм/сульфаметаксазол (бактрим, бисептол, гросептол и т.д.) 5. Фитотерапия Зверобой, брусничник, толокнянка, земляничник, крапива, василек, шиповник.

Факторы риска при пиелонефрите: Ранний возраст; Наличие обструктивной уропатии; Лихорадка, интоксикация, дегидратация.

Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита): Обструктивная уропатия (до коррекции); Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 месяцев – несколько лет); Рецидивирующий цистит (6 месяцев – 1 год).

Преимущества использования антибиотиков в субингибирующих (порядка 20% от терапевтических) дозах В очень низких концентрациях сохраняют способность нарушать адгезию бактерий; Не влияют на интестинальную флору; Назначаются 1 раз в сутки, вечером; Создают постоянную концентрацию в мочевом пузыре ночью; Хорошо переносятся пациентами; Достоверно уменьшают частоту рецидивов инфекции.

Основные антимикробные средства, используемые для противорецидивной терапии ИМС Название Форма выпуска Доза мг/кг/сут Нитрофурантоин (фурамаг) Таб. 50 мг 1-2 Котримоксазол Таб. 20 мг триметоприма, 100 мг сульметоксазола, суспензия = 5 мл 40 мг триметоприма 200 мг сульфаметоксазола 1-2 (тримето-прим) Налидиксовая кислота Таб. 500 мг суспензия = 5 мл (75 мг) 5-10 Нитроксолин Таб. 50 мг 3-5 Цефаклор Таб. 250 мг Порошок для суспензии = 250 мг 3-5