Принципы антибиотикотерапии в лечении инфекций МВП

СРС на тему: Алматы,2012 Принципы антибиотикотерапии в лечении инфекций МВП С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

ВВЕДЕНИЕ Основными задачами в лечении больных с ИМП : ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП При выборе препарата необходимо руководствоваться сведениями : о возбудителе инфекции о спектре антимикробного действия препарата. Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.

Основные принципы антибиотикотерапии 1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм. 2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата. 3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика. 4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности. 5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов. 6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

общие принципы антибактериальной терапии: При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды). Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи. Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной. При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана(есть исключения)

В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).

при инфекции нижних мочевых путей Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), ампициллин + сульбактам (Сульбацин, Уназин). Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефаклор. Фосфомицин. Производные нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (Фуразолин), нитрофурал (Фурацилин).

При инфекции верхних мочевых путей Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефамандол. Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон. Цефалоспорины IV поколения: цефепим. Аминогликозиды: нетилмицин, амикацин. Карбапенемы: имипенем, меропенем.

Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат: ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав); цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II и III поколений; производные нитрофуранового ряда: нитрофурантоин (Фурадонин), фуразидин (Фурагин).

В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен: ингибиторозащищенные аминопенициллины; цефалоспорины III и IV поколений; аминогликозиды; карбапенемы; фторхинолоны.

лечение рецидивов ИМП представляет собой довольно сложную задачу, это связано с: ростом резистентности микроорганизмов, особенно при применении повторных курсов; побочными эффектами препаратов; способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма; снижением комплаентности в связи с длительными курсами приема препарата.

Острый цистит Причина Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев. Проводится антибиотиками в течение 3 дней. У лиц с отягощающими факторами - в течение 7 дней. Необходимо помнить: треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу ,но менее 5% - к фторхинолонам. триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов. фосфомицин трометамол (монурал) эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.

Антибиотикотерапия острого неосложненного цистита Антибиотик Доза Продолжительность приема У взрослых (антибиотики выбора) фосфомицина трометамол 3 г per os Однократно триметоприм/сульфаметоксазол 80 мг /400 мг per os 2 р / сут 3 сут Офлоксацин 200 мг per os 2 р / сут 3 сут Пефлоксацин 400 мг per os 1 р / сут 3 сут Ципрофлоксацин 250 мг per os 2 р / сут 3 сут Левофлоксацин 250 мг per os 1 р / сут 3 сут У взрослых (антибиотики резерва) Амоксициллин/клавуланат 250 мг /125 мг per os 3 р / сут 5 сут Цефуроксим аксетил 250 мг 2 р/сут 5 сут

Убеременных фосфомицина трометамол 3 г per os Однократно Цефуроксим аксетил 250 мг per os 2 р / сут 5 сут Амоксициллин 500 мг per os 3 р / сут 7 сут Нитрофурантоин 100 мг per os 3 р / сут 7 сут Удетей Амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут на 2-3 приема per os 6-8 сут Фосфомицина трометамол (дети старше 5 лет) 2 г per os однократно Цефуроксим аксетил 10-15 мг / кг per os 2 р / сут 6-8 сут Ко-тримоксазол (дети старше 2 мес.) 3-4 мг/кг (по триметоприму) per os 2 р/сут 6-8 сут Цефиксим (дети старше 6 мес.) 4 мг / кг per os 2 р / сут 6-8 сут

Бессимптомная бактериурия Лечению подлежат все беременные, лица с отягощенными заболеваниями. Принципы лечения: При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды. Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.

Острый пиелонефрит Вызывается E. coli более чем в 80% случаев. Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков (цефалоспоринов или фторхинолонов), продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа). Далее переходят на пероральный прием - 14 дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня. 20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности. Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции. Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.

Антибиотикотерапия острого пиелонефрита Антибиотик Доза Продолжительность приема У взрослых, легкое течение (антибиотики выбора) Норфлоксацин 400 мг per os 2 р / сут 7-14 сут Офлоксацин 400 мг per os 2 р / сут 7-14 сут Ципрофлоксацин 500 мг per os 2 р / сут 7-14 сут Пефлоксацин 400 мг per os 1 р / сут 7-14 сут Левофлоксацин 400 мг per os 1 раз / сут 7-14 сут Цефуроксим аксетил 500 мг per os 2 р / сут 7-14 сут триметоприм/сульфаметоксазол 80 мг /400 мг per os 2 р / сут 7-14 сут Амоксициллин/клавуланат 500 мг /125 мг per os 3 р / сут 7-14 сут Цефиксим 400 мг per os 1 р / сут 7-14 сут

У взрослых, среднетяжелое и тяжелое течение (антибиотики выбора) Цефуроксим (Цефурабол) 0,75 г в/в или в/м 3 р/сут 14 сут Цефамандол (Цефамабол) 1- 2 г в/в или в/м 4 р/сут 14 сут Цефотаксим (Цефабол) 1-2 г в/в или в/м 2-3 р/сут 14 сут Цефтриаксон (Цефтриабол) 1-2 г в/в или в/м 1 р/сут 14 сут Цефтазидим (Вицеф) 1-2 г в/в или в/м 2-3 р/сут 14 сут Цефепим (Максицеф) 1 г в/в или в/м 2 р/сут 14 сут Фосфомицин (Урофосфабол) 2 г в/в или в/м 3 р/сут 14 сут Амоксициллин/клавуланат (Ликлав) 1,2 г в/в 3р/сут (рекомендована ступенчатая терапия; после парентерального курса 500 мг/125 мг per os 3 р/сут) 14 сут

Левофлоксацин 500 мг в/в 1 р/сут (рекомендована ступенчатая терапия; после парентерального курса 500 мг per os 1 р/сут) 14 сут Офлоксацин 200-400 мг в/в 2 р/сут (рекомендована ступенчатая терапия; после парентерального курса по 200 мг per os 2 р/сут) 14 сут Пефлоксацин 400 мг в/в 2 р/сут (рекомендована ступенчатая терапия; после парентерального курса 400 мг per os 2 р/сут) 14 сут Ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 р/сут (рекомендована ступенчатая терапия; после парентерального курса 500 мг per os 2 р/сут) 14 сут

У взрослых, среднетяжелое и тяжелое течение (препараты резерва) Азтреонам 1 г в/в или в/м 3 р/сут 14 сут Меропенем 0,5- 1 г в/в 3р/сут 10-14 сут Цефоперазон/сульбактам (Сульперацеф) 2 г в/в или в/м 2 р/сут 10-14 дней Ампициллин + гентамицин (тобрамицин) 1 г в/в или в/м 4 р/сутки 5 мг/кг/сутки в/в или в/м 14 сут

Применение фторхинолонов противопоказано во все триместры беременности (риск поражения соединительной ткани у плода У беременных (препараты выбора) Амоксициллин/клавуланат(Ликлав) 1,2 г в/в 3 р/сут (возможна ступенчатая терапия; после парентерального курса 250 мг/125 мг per os 3 р/сут) 14 дней Цефуроксим (Цефурабол) 0,75 г в/в или в/м 3 р/сут 14 сут Цефотаксим (Цефабол) 1-2 гв/в или в/м 2-3 р/сут 14 сут Цефтриаксон (Цефтриабол) 1-2 г в/в или в/м 1 р/сут 14 сут У беременных (препараты резерва) Азтреонам 1 г в/в или в/м 2-3 р/сут 14 сут Фосфомицин (Урофосфабол) 2 г в/в или в/м 3 р/сут 14 сут

У детей не следует применять тетрациклины (окрашивание зубов) и фторхинолоны (ингибирование роста хрящевой ткани) У детей (препараты выбора) Цефуроксим (Цефурабол) 50-100 мг/кг/ c ут на 3 в/м или в/в инъекции (возможна ступенчатая терапия; после парентерального курса 15 мг/кг per os 2 р/сут во время еды) 14 сут Цефамандол (Цефамабол) 50-100 мг/кг/сут на 3 в/в или в/м инъекции 14 сут Цефотаксим (Цефабол) 30-50 мг /кг в/в или в/м 2 р/сут 14 сут Цефтриаксон (Цефтриабол) 50 мг/кг в/в или в/м 1 р/сут 14 сут Цефоперазон (Цефоперабол) 30-50 мг/кг в/в или в/м 2 р/сут 14 сут Цефепим (Максицеф) 25-30 мг/кг в/в или в/м 2 р/сут 14 сут Фосфомицин (Урофосфабол) 100-200 мг/кг/сут в/в или в/м на 3 инъекции 14 сут Амоксициллин/клавуланат (Ликлав) 30-40 мг/кг в/в 3 р/сут (возможна ступенчатая терапия; после парентерального курса 45 мг/кг/сут на 3 приема per os ) 14 сут

Общие принципы лечения осложненной ИМВП Основными принципами лечения являются адекватная антимикробная терапия и устранение факторов, которые привели развитию инфекции (в первую очередь, устранение обструкции МВП). Больные с осложненной инфекцией в большинстве случаев подлежат госпитализации. Выбор стартовой антимикробной терапии, в основном, эмпирический. Базис терапии составляют фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробной активности и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы. Среди препаратов выбора - цефалоспорины II - IV поколений, ингибитор-защищенные аминопенициллины. При тяжелом течении и уросепсисе необходима терапия карбапенемами или цефепимом (Максицеф). Среди антибиотиков резерва - монобактамы (азтреонам), аминогликозиды в комбинации с аминопенициллинами, фосфомицин. Длительность антимикробного лечения осложненной ИМВП обычно варьирует от 7 до 14 сут (иногда до 21 сут).

Литература Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С. 337–346. Набер К. Г., Бергман Б., Бишоп М. К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 347–63. http://www.mariamm.ru/doc_589.htm#cistit