Перфоративная язва

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА (ULCUS PERFORANS)

Учебные цели: Осветить этиопатогенез перфоративных язв желудка и ДПК. Рассмотреть особенности клинического течения их в зависимости от формы перфорации и периода заболевания, диагностику и дифференциальный диагноз, методы лечения. Показать актуальность изучения темы; Обосновать необходимость ранней диагностики, Показать, что результаты лечения напрямую зависят от сроков оперативного вмешательства, С учетом тяжести заболевания указать на роль профилактики язвенной болезни желудка и ДПК вообще и профилактики перфорации язв в частности, значение реабилитационных мероприятий.

Учебные вопросы: Этиопатогенез перфоративных язв Классификация перфоративных язв Клиническая картина перфорации в разные периоды течения. Особенность клиники прикрытых и атипичных перфораций, в том числе и острых прободных язв. Диагностика, дифференциальная диагностика перфоративных язв. Принципы лечения: показания к ушиванию, резекции, ваготомии.

Литература для самостоятельной работы : а) основная Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. Стр. 307-313. Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), 2000. Стр. 298-312. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. Стр.48-55. б) дополнительная Приказ МО РФ № 200 от 20.08.03 г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ №460 от 29.12.88г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, 2005. Стр. 67-78. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск, 2002.167-180. Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, 2002. Стр. 44-68.

Иоганн Микулич

Частота локализаций перфоративных язв

Три стадии формирования язвы нервно-васкуляторной дистрофии. некробиоза. язвенной деструкции в результате протеолиза.

Классификация прободных язв По этиологии: Язвенные и лекарственные; По локализации: Язвы желудка (пилорические, антральные, кардиальные, большой и малой кривизны, передней и задней стенки); язвы ДПК (передней, задней стенки) Прободение пептических язв анастомозов; Перфорации, сочетающиеся с другими осложнениями язвенной болезни.

Клинические формы: Перфорация в свободную брюшную полость (типичная) - в 72%. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другими прилегающими по близости органами, комочком пищи или фибрином. Частота ~ 5-15%. Атипичные перфорации, когда перфорация язвы происходит не в свободную брюшную полость. Например, перфорация язвы задней стенки ДПК в забрюшинное пространство, перфорация кардиальной язвы между листками малого сальника (pars nuda). Встречается редко (3,7%).

Течение прободной язвы. период шока; период мнимого благополучия; период перитонита.

Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора): Боль; Мышечное напряжение; Язвенный анамнез.

Вспомогательные признаки: Рвота; Задержка стула и газов; Жажда.

Условия, необходимые для развития прикрытой перфорации: Малый диаметр перфоративного отверстия; «Пустой» желудок; Благоприятные топографо-анатомические взаимоотношения окружающих органов.

Симптом серпа

Пути распространения экссудата

Пути распространения экссудата

Показания к первичной резекции желудка: Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в прошлом были кровотечения или перфорации. Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов. Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний. Возраст больного не старше 50 лет. Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого. Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы, стеноз привратника. Хирург должен владеть техникой операции резекции желудка. Соответствующие условия в операционной (оснащение, обезболивание, возможность переливания крови и т.д.).

Подготовка больного к операции Определить функциональное состояние основных органов и систем организма; Выявить имеющиеся сопутствующие заболевания и осложнения; Мобилизовать компенсаторные возможности организма больного.

Мероприятия предоперационного периода Борьба с шоком; Дезинтоксикация; Восстановление водно-солевого и белкового баланса; Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Удаление экссудата

Типичное ушивание, первый ряд швов

Типичное ушивание, второй ряд швов

Фиксация сальника

Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Сравнение в разрезе

Ведение послеоперационного периода. 1/ необходимо функциональное положение Фовлера; 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и электролитов под контролем лабораторных исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или 3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и по дренажам; 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки аспирация желудочного содержимого; 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном количестве, диета №0. На 6-7 день стол №1а 6 раз в сутки. 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3 сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е сутки, при ушивании желудка – на 12-е.

Послеоперационные осложнения. Со стороны раны: инфильтрация, нагноение, эвентрация (45%). Со стороны брюшной полости: перитонит, при несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс, кровотечение, панкреатит или спаечная кишечная непроходимость. Со стороны органов грудной клетки: пневмония, плеврит, тромбоэмболические осложнения.