Презентация по ПМ.02 Лечебная деятельность МДК.02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля тема:"Лечение артериальных гипертензий" специальность 31.02.01 Лечебное дело

Лекционное занятия № 5, № 6
ПМ.02 Лечебная деятельность
МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Тема: «Лечение артериальных гипертензий»
Выполнила: преподаватель
Рудакова Е.Л.
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Кропоткинский медицинский колледж»
министерства здравоохранения Краснодарского края
(ГБПОУ «Кропоткинский медицинский колледж»)

Кропоткин, 2023г.

ПЛАН:

1. Принципы лечения артериальных гипертензий: режим, диета, немедикаментозные методы лечения в начальных стадиях гипертонической болезни.
2. Группы гипотензивных препаратов. Тактика фельдшера. Показания и противопоказания к госпитализации.
3. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30–45%. Распространенность АГ не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода.
В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40%].
Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире.
Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15–20% и достигнет почти 1,5 миллиардов.
АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний.
Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире.
Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь.
Мотивация темы: тема актуальна и непосредственно связана с будущей профессией фельдшера, который должен уметь вовремя диагностировать развитие ГК, развитие осложнений, и оказать неотложную помощь при АГ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АГ и ГБ
Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ), называемая также эссенциальной гипертензией, – заболевание, характеризующееся уровнем АД >140/90 мм рт.ст., что обусловлено суммой генетических и внешних факторов и не связано с какими-либо самостоятельными поражениями органов и систем.

Кодирование по МКБ 10


Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественнымпоражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

I15 – Вторичная гипертензия.

Основная цель лечения


максимальное снижение риска развития осложнений АГ: сердечно-сосудистых заболеваний, церебро-васкулярной болезни, хронической болезни почек.

Целевым уровнем артериального давления является АД менее 140/90 мм рт. ст., а у больных сахарным диабетом – менее 140/85 мм рт. ст.

Общие принципы ведения пациентов

Лечение артериальной гипертензии включает мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозное лечение. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента.
Рекомендации по изменению образа жизни следует давать всем пациентам с артериальной гипертензией.
При определении показаний к медикаментозной терапии учитывают степень риска и величину артериального давления.

Очень высокий риск – немедленно начать медикаментозное лечение.

Высокий риск – немедленно начать медикаментозное лечение.

Средний риск – рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния через несколько недель. В случае сохранения артериальной гипертензии начинают медикаментозное лечение.

Низкий риск – рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния через несколько месяцев. В случае сохранения артериальной гипертензии (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.) начинают медикаментозное лечение.

Мероприятия по изменению образа жизни
Отказ от курения.
Курение – один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье.
Нормализация массы тела. Рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ < 25 кг/м2 и окружностью талии < 102 см у мужчин и < 88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5 – 10% приводит к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Мероприятия по изменению образа жизни
Снижение потребления алкогольных напитков.
Лицам с АГ, злоупотребляющих алкоголем, следует ограничить его прием < 30 г/сут алкоголя для мужчин (что соответствует 50 – 60 мл водки, 200 – 250 мл сухого вина, 500 – 600 мл пива) и 20 г/сут для женщин..

Мероприятия по изменению образа жизни
Увеличение физической активности.
Рекомендуются регулярные умеренные аэробные динамические физические нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5 – 7 дней в неделю. Не рекомендуется тяжёлая атлетика, подъём тяжестей (изометрическая силовая нагрузка), так как они могут вызвать повышение артериального давления.

Мероприятия по изменению образа жизни
Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут. Существуют доказательства связи между потреблением поваренной соли и уровнем АД.
Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже 2-х раз в неделю и 300 – 400 г в сутки овощей и фруктов.

Физиотерапия
Магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж оказывают седативное, гипотензивное действие, улучшают коронарную, церебральную и почечную гемодинамику, нормализуют обменные процессы. Однако, некоторые пациенты с АГ, чаще женщины, плохо переносят электрические и/или электромагнитные процедуры. Поэтому перед проведением таких процедур необходимо определить к ним противопоказания.

Фитотерапия
Применяют в дополнение к базисной фармакотерапии. Рекомендованы: сушеница болотная, душица, боярышник кроваво-красный, бессмертник, донник, пустырник, володушка, черноплодная рябина, листья смородины, цветы одуванчика, спорыш, укроп в отварах и настях. Лицам с АГ полезно принимать лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеницы болотной, душицы, почек березы, цветов липы, шалфея, чабреца, шишек хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапевтическая коррекция в большинстве случаев ограничивается задачами формирования навыков здорового ОЖ. Пациенты должны научиться контролировать свои успехи и неудачи по канонам классической рефлекторной теории, предупреждать аффекты (сильное, слабоуправляемое волей, непродолжительное состояние) и контролировать развитие стресса, т.е. состояния внутреннего напряжения. При необходимости проводят консультации с психотерапевтом, который назначает психотропные и вегетостабилизирующие препараты.

МЕДИКАНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и больных, перенёсших инфаркт миокарда и инсульт.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии:
1) монотерапии;
2) низкодозовой комбинированной терапии.
Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким и средним риском. Переход на комбинированную терапию осуществляется только при отсутствии эффекта от монотерапии.
Комбинацию 2 препаратов в низких дозах назначают больным с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
При длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном применении.

МЕДИКАНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов:
1. ингибиторы АПФ (ИАПФ);
2. блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА);
3. бета-адреноблокаторы (ББ);
4. блокаторы кальциевых каналов (АК)
5. диуретики (тиазидные- гидрохлортиазид,
и тиазидоподобные — хлорталидон и
индапамид).

Ингибиторы АПФ
Угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, тем самым нарушается образование ангиотензина II, ослабляются его эффекты, что способствует снижению артериального давления.
По фармакокинетическим свойствам ингибиторы АПФ делятся на 2 группы.
1. Ингибиторы АПФ – активные вещества:
каптоприл;
лизиноприл (диротон).

Ингибиторы АПФ
2. Пролекарства:
эналаприл (энап, ренитек);
периндоприл (престариум);
фозиноприл (моноприл);
хинаприл (аккупро);
моэксиприл (моэкс);
рамиприл (хартил);
трандолаприл.
Пролекарства всасываются в кишечнике, затем в печени превращаются в активную форму. Из этого следует, что данные препараты необходимо с осторожностью применять у лиц с печёночной недостаточностью.
Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказательным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике. Препарат I класса каптоприл незаменим для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД.

Действие ингибиторов АПФ
при АГ:

тормозят превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II;
уменьшают секрецию альдостерона, вазопрессина;
улучшают органный кровоток, в том числе в почках, усиливают функцию почек;
увеличивают образование депрессорных простагландинов;
снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, устраняют застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс;
оказывают антиатеросклеротическое действие.
Ингибиторы АПФне нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на течение диабетической ретино- и нефропатии.
Особенно хорошо совместимы ингибиторы АПФ с диуретиками и БКК.

Побочное действие ингибиторов АПФ при АГ:

Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приёма первой дозы (эффект «первой дозы»). Особое внимание должно быть уделено пациентам с предшествующей диуретической терапией. Если это возможно, рекомендуется прервать лечение диуретиками, а также нитратами, БКК и др. вазодилататорами перед первым применением ингибитора АПФ.
Кашель развивается у 5 – 10% больных. При выраженном кашле возможна замена на БРА.
Гиперкалиемия- связано со снижением секреции альдостерона.
Ухудшение функции почек. Поэтому у больных с явной или скрытой почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, дозы ингибиторов АПФ должны быть уменьшены. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.
Протеинурия.
Ангионевротический отёк – редко.
Другие побочные эффекты:– тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея, запоры, потеря аппетита, отсутствие или другие нарушения вкуса. Могут возникать тревожность, депрессия, нарушение сна, снижение слуха, нарушение зрения, невралгии, невропатии, парестезии, тремор, головокружение, нейтропения.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)
Лозартан, Валсартан, Кандесартан.
Препараты данной группы блокируют специальные рецепторы, через которые осуществляет своё влияние ангиотензин II, поэтому они близки по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к ингибиторам АПФ.

Действие БРА при АГ
Снижение АД происходит за счёт уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Препараты этой группы можно использовать для вторичной профилакти-ки инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. Показаны в тех случаях, что и ин-гибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).
Очевидное достоинство качественных сартанов – высокая эффективность в сочетании с отличной переносимостью. Особенно хорошо совместимы БРА с диуретиками и БКК.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые “медленными кальциевыми каналами”.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Поколение I. Препараты этой группы короткого действия, что требует многократного (3-4 раза в сутки) приёма.
Поколение II. Препараты этой группы длительного действия, их можно назначать 1 – 2 раза в сутки.
Поколение III. Препараты этой группы наиболее длительного действия, что позволя-ет получать стойкий эффект при однократном приёме в течение суток.

Блокаторы ß – адренергических рецепторов (ß – адреноблокаторы).
Фармакологический эффект блокаторов ß – адренорецепторов основан на конкурентной блокаде стимулирующего действия норадреналина и адреналина на ß – рецепторы органов-мишеней.
Классификация блокаторов ß – адренорецепторов
Некардиоселективные: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - блокируют ß1 и ß2, рецепторы).

Блокаторы ß – адренергических рецепторов (ß – адреноблокаторы).
Кардиоселективные ß – адреноблокаторы – избирательно блокируют ß1 – адреноре-цепторы миокарда и почти не оказывают влияние на ß2 – адренорецепторы бронхов: метопролол (беталок – ЗОК, эгилок, эгилок-ретард); атенолол; бисопролол (конкор, конкор кор);
ß – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами: небиволол (не-билет); карведилол.

Диуретики
способствуют снижению АД преимущественно вследствие повышения экскреции натрия.
тиазидные диуретики (ТД) и тиазидоподобные, подавляющие реабсорбцию в проксималь-ных канальцах и блокирующие транспорт NaCl в дистальных: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон);
петлевые, действующие на уровне восходященй части петли Генле: фуросемид, этакриновая кислота, диувер;
антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон).

Диуретики

Действие диуретиков при АГ:
усиливают диурез, снижают ОЦК и сердечный выброс;
уменьшают отёк стенки сосудов и чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов;
снижают содержание кальция в клетках артериол.

Блокаторы α – адренорецепторов
(фентоламин, празозин, теразозин, доксазозин) за счёт блокады α1 – адренорецепторов сосудов снижают общее периферическое сосудистое сопротивление с последующим снижением АД. Основным представителем этой группы является доксазозин. Главным достоинством доксазозина является благоприятное действие на липидный обмен.

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (АИР)
Клонидиноподобные антигипертензивные препараты центрального действия. Преимуществами их являются хорошая переносимость, удобный режим дозирования и отсутствие негативного влияния на биохимические показатели крови.
Основными представителями этого класса лекарственных препаратов являются моксонидин (физиотенз) и рилменидин (гипериум).
Для моксонидина и рилменидина характерен выраженный гипотензивный эффект, иногда сопровождающийся незначительным седативным действием. Гипотензивный эффект препаратов при однократном приёме сохраняется в течение суток. При их длительном применении не развиваются толерантность, синдром отмены.

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (АИР)
Моксонидин улучшает параметры углеводного обмена, поэтому в первую очередь рекомендуется пациентам с сахарным диабетом.
Моксонидин у пациентов с умеренной АГ эффективен в дозе 0,2 – 0,4 мг/сут. Рациональна комбинация моксонидина с гипотиазидом, амлодипином и эналаприлом.
Побочные эффекты препаратов данной группы: сонливость или бессонница, астения, головная боль, головокружение, слабость при физических нагрузках, чувство страха, депрессия, судороги, сердцебиение, похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы, су-хость во рту, боль в эпигастрии, диарея, тошнота, запор, периферические отеки, расстройства половой функции, кожные высыпания, зуд.
Основным путём элиминации препаратов является почечная экскреция, поэтому рекомендуется соответствующая коррекция их дозы при назначении пациентам с нарушенной функцией почек.

Рациональные комбинации препаратов разных классов:
> Диуретик + ингибитор АПФ: Индапамид MB 1,5 мг + Инхибейс 2,5 мг
Энап Н [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг]; Энап HL [эналаприл 10 мг+ гипотиазид 12,5 мг];
Энзикс [эналаприл 10 мг №15 + индапамид 2,5 мг №15];
Энзикс дуо [эналаприл 10 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15];
Энзикс дуо форте [эналаприл 20 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15]; Нолипрел [периндоприл (престариум) 2 мг + индапамид 625 мкг]; Нолипрел форте [периндоприл (престариум) 4 мг + индапамид 1,25 мг]

> Диуретик + бета-блокатор:
Индапамид MB 1,5 мг + Карведилол 12,5 мг
Тенорик 50 [атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг]; Тенорик форте [атенолол 50 мг + хлотали-дон 25 мг]
> Антагонист кальция + ингибитор АПФ: Амлотоп (амлодипин) 5 мг + Инхибейс (цилазаприл) 2,5 мг
> Антагонист кальция + бета-блокатор: Логимакс [фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг]; Тено-чек [амлодипин 5 мг + атенолол 50 мг]
> Альфа-блокатор + бета-блокатор: Карведилол (табл. 6,25,12,5 и 25 мг)

Рациональные комбинации препаратов разных классов:

Не рекомендованы сочетания:
> бета-блокатор + верапамил
> антагонист кальция + альфа-блокатор

Лечение гипертонического криза
Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Гипертонические кризы подразделяются на 2 группы – осложнённые (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие) ГК. У всех больных с гипертоническим кризом требуется быстрое снижение АД.

Лечение гипертонического криза
Неосложненный ГК чаще всего протекает с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение, в конце криза –непроизвольное выделение мочи и кала и др.), не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. САД повышается в большей степени, чем ДАД. Пульсовое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.

Лечение гипертонического криза
В случае неосложненного ГК необходимо постепенное снижение АД на 15 – 25% от исходного или ≤ 160/110 мм рт. ст. в течение 12 – 24 часов, применение пероральных гипотензивных препаратов, обеспечивающих снижение АД в течение нескольких часов (до суток).
Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15 – 30 мин). В дальнейшем достигнутый эффект может быть продлен переходом на плановый прием гипотензивных препаратов. Предпочтение отдается препаратам для перорального приёма с относительно быстрым и коротким действием: каптоприл, нифедипин, моксонидин, клонидин.

Лечение гипертонического криза
Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:
· быстрое (20–30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4–6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство;
· дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
· возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопоказаний);
· отсутствие побочных эффектов.
Необходимо избегать резкого чрезмерного снижения АД из-за опасности развития ишемии сердца, головного мозга.

Лечение гипертонического криза
Каптоприл.
Лекарственное средство группы ингибиторов АПФ.
Считается оптимальным препаратом для стартового лечения гипертонических кризов, так как действует мягко и при разовом использовании редко вызывает серьезные побочные эффекты. Применяется сублингвально или перорально в дозе 12,5 – 25 мг. При сублингвальном приеме гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 – 20 мин и сохраняется около 2 – 6 ч, при пероральном приёме эффект развивается через 15 – 60 мин, продолжительность около 6 – 8 ч.
Побочные эффекты: гипотония, сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия.
Противопоказания: гиперчувствительность к ИАПФ, беременность.

Лечение гипертонического криза
Нифедипин.
Лекарственный препарат группы антагонистов кальция короткого действия.
Начинают с приема 10 мг сублингвально.
У пожилых больных эффективность нифедипина выше, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть ниже, чем у молодых пациентов (5 мг).
Продолжительность действия препарата 4 – 6 часов. Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД.
Побочные эффекты: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при ОНМК.
Данный препарат в настоящее время применяется реже из-за риска побочных явлений и невозможности контроля степени снижения АД.

Лечение гипертонического криза
Моксонидин.
Селективный агонист имидазолиновых рецепторов. Сублингвальный приём в дозе 0,4 мг.
Продолжительность действия более 12 ч.
Снижает ОПСС, легочное сосудистое сопротивление, содержание в крови ренина и ангиотензина II, адреналина и норадреналина в покое и при нагрузке, альдостерона. Побочные эффекты: сухость во рту, повышенная утомляемость, астения, головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, ортостатическая гипотензия, периферические отеки.

Лечение гипертонического криза
Клонидин.
Препарат центрального действия группы α-адреномиметиков.
Применяется сублингвально 0,075 – 0,15 мг, терапевтический эффект развивается через 10 – 30 минут, продолжительность 6 – 12 часов.
Применяется у пациентов с ГК, обусловленным синдромом его отмены и у пациентов с повышением АД на фоне почечной недостаточности.
Побочные эффекты: сухость во рту, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, брадикардия АВ-блокада.
Лечение больного с неосложнённыя гипертоническим кризом может осуществляться амбулаторно. Госпитализация показана только при впервые выявленном гипертоническом кризе у больных с неясным генезом АГ, некупирующемся кризе, частых повторных кризах.

Лечение гипертонического криза
Осложнённый гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Степень снижения АД и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней.
Гипертонический криз считается осложнённым при резком повышении АД с развитием:
· гипертонической энцефалопатии
· мозгового инсульта
· острого коронарного синдрома
· острой левожелудочковой недостаточности
· расслаивающей аневризмы аорты
· субарахноидального кровоизлияния, и при эклампсии беременных

Лечение гипертонического криза
Лечение пациентов с осложнённым ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения, при наличии мозгового инсульта – палате интенсивной терапии неврологического отделения.
Пациенты с инсультом требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте). В большинстве других случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25%. Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности (отёк лёгких).

Лечение гипертонического криза
Для лечения гипертонического криза используются следующие парентеральные препараты:
· Вазодилататоры:
-эналаприлат (при острой левожелудочковой недостаточности)
-нитроглицерин (при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности)
-нитропруссид натрия (препарат выбора при гипертонической энцефалопатии)
· β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС)
· Диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности)
· Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому)
· Нейролептики (дроперидол)
· Ганглиблокаторы (пентамин)

Лечение гипертонического криза
Показания к госпитализации
1. Неясность диагноза и необходимость проведения специальных исследований для уточнения формы артериальной гипертензии.
2. Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии артериальная гипертензия).
Показания к экстренной госпитализации:
· гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
· гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
· осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отёк лёгких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения);
· злокачественная артериальная гипертензия
Транспортировка – лёжа на носилках, в сопровождении фельдшера, врача.
При некупирующемся гипертоническом кризе – вызов на себя кардиобригады скорой помощи.
При проведении интенсивной терапии необходим постоянный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, обязателен контроль за диурезом, динамикой ЭКГ.

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Общие мероприятия при кризе любого типа
1. Оценить тип криза и тяжесть состояния пациента.
2. Физический и психический покой, устранить раздражители — яркий свет, шум.
3. Доступ свежего воздуха.
4. Седация по показаниям.

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Правила неотложной антигипертензивной терапии
1. Учитывать особенности течения АГ, поражение органов мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, эффективность антигипертензивных средств при аналогичных состояниях раньше.
2. Уточнить, какие препараты пациент успел принять
перед прибытием бригады СМП.
3. После применения антирипертензивных средств
ожидать эффект 20 мин.
Ухудшение течения артериальной гипертензии и не"
осложненный криз:
• с признаками симпатикотонии — моксонидин (физиотенз) 0,4 мг внутрь или под язык. Метопролол 12,5–25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний);
без признаков симпатикотонии — каптоприл 25 мг внутрь или под язык;
• антигипертензивный эффект усиливает назначение 20 мг фуросемида или 10 мг нифедипина;
• ГК после отмены антигипертензивного препарата —отмененный антигипертензивный препарат в/в или под язык;
• изолированная систолическая АГ — моксонидин (физиотенз) 0,2 мг внутрь или под язык. Избегать выраженного снижения АД;
• у беременных нифедипин 10 мг внутрь.

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Тактика фельдшера: если криз купирован — можно оставить дома с передачей активного вызова в поликлинику.
Если не удалось купировать пероральными средствами — помощь оказывается по программе осложненного криза, применяются иньекционные препараты с учетом противопоказаний: сульфат магния 25% — 10 мл в/в или в/м, клонидин 0,1 мг в/в струйно медленно, метапролол 0,1% — 1 мл в/в, суммарно до 5 мг. Фуросемид 40 мг в/в медленно.

Алгоритм оказания неотложной помощи при жизнеугрожающем гипертоническом кризе
ГК с отеком легких:
• нитроминт 2–3 нажатия под язык;
• морфин 1% 1 мл в/в дробно;
• каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а
затем по 25 мг каждые 30–60 мин до получения эффекта;
• лазикс 40–80 мг в/в болюсно.
ГК с ОКС:
• нитроминт 2–3 нажатия, распылять в полости рта,
не вдыхая (возможен бронхоспазм);
• ацетилсалициловая кислота 1/2 таб. под язык (разжевать), клопидогрел 300 мг внутрь;
• морфин 1% 1 мл в/в дробно;
• метапролол 0,1% 1 мл в/в , суммарно до 5 мг.
ГК с ОНМК:
• от экстренного парентерального введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если АДс не превышает 200, а АДд 110 мм рт. ст.;

Алгоритм оказания неотложной помощи при жизнеугрожающем гипертоническом кризе
• урапидил 25 мг в/в медленно на изотоническом растворе хлорида натрия.
См. алгоритм «ОНМК».
Судорожная форма ГК:
• сульфат магния 25% —10 мл в/в или в/м;
• диазепам 10 мг в/в медленно;
• фуросемид 40 мг в/в медленно.
При АГ, угрожающей жизни:
• использовать препараты, гипотензивным эффектом
которых можно управлять. Применять внутривенный путь лекарственных средств с возможностью изменения скорости инфузии;
• АД снижать в течение 30 мин не более чем на 25% от исходных величин;
• далее стабилизировать систолическое АД около 160 мм рт. ст., диастолическое АД — около 100 мм рт. ст. приемом пероральных средств;
• при отеке легких и расслоении аорты систолическое АД снижать до 100 мм рт. ст., снижать за 10 мин.
При АГ, не угрожающей жизни:
• АД снижать в течение 1 ч до привычных для пациента значений (на 15–20% от исходного);
• основные антигипертензивные препараты назначать в размельченном виде под язык;
• оценка эффекта через 30 мин от начала терапии.

Алгоритм оказания неотложной помощи при жизнеугрожающем гипертоническом кризе
Показания к госпитализации
• ГК, который не удалось купировать;
• ГК с острой гипертензивной энцефалопатией, ОКС,
инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием,
отеком легких, остро возникшим нарушением зрения;
• при злокачественной артериальной гипертензии;
• при нахождении пациента вне дома.
Госпитализация на носилках с приподнятым изголовьем до 30% в сопровождении фельдшера или специлизированной бригадой в приемное отделение профильного стационара (терапевтическое отделение, сосудистый центр, неврологичское отделение, ИТАР).

Логвина, В. К. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Синдромная патология и дифференциальная диагностика : учебное пособие для спо / В. К. Логвина, А. Ф. Купреенкова. — 3-е изд., стер. — Санкт-Петербург : Лань, 2022. — 284 с. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/184140 (дата обращения: 03.01.2023)

Лечение симптоматических гипертензий
Наиболее эффективным является этиологическое лечение: хирургическое удаление феохромоцитом, аденом надпочечника, реконструктивные операции на сосудах почек, аорте (при коарктации аорты); отмена препаратов, повышающих артериальное давление при лекарственной форме АГ.
Лечение основного заболевания даёт положительный эффект в отношении АГ.
Медикаментозное лечение.
Зависит от основного заболевания, вызывающего повышение артериального давления. В большинстве случаев симптоматическое лечение проводят по тем же принципам, что и лечение гипертонической болезни. Эти гипертензии, как правило, тяжело поддаются лечению и требуют назначения одновременно 3 – 4 , а иногда и больше гипотензивных препаратов.

Лечение симптоматических гипертензий
Существуют некоторые специфические принципы лечения отдельных САГ:
· В лечении нефрогенных АГ важную роль играют ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, которые обладают антипротеинурическим эффектом и замедляют прогрессирование почечной недостаточности. Но при уже имеющейся тяжёлой почечной недостаточности эти препараты применяют с большой осторожностью и в очень малых дозах, т.к. есть опасность усугубления ХПН;
· При вазоренальной гипертензии, вызванной односторонним стенозом почечной артерии, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, а при двустороннем стенозе их применение категорически противопоказано в связи с риском развития ОПН;
· В лечении АГ при первичном гиперальдостеронизме и гиперкортицизме основная роль принадлежит спиронолактону в больших дозах (по 100 – 400 мг/сут). Для усиления эффекта можно добавить антагонисты кальция (нифедипин или амлодипин);
· В предоперационной подготовке больных с феохромоцитомой назначают сначала α- адреноблокаторы (доксазозин), а через 3 – 4 дня добавляют β-адреноблокатор (метопролол, бисопролол). Без α-адреноблокаторов β-адреноблокаторы могут вызвать ухудшение состояния.

Организация ухода за больным с артериальной гипертензией
Оптимальные условия труда и отдыха
· Предупреждение стрессовых ситуаций.
· Создание условий физического и душевного покоя.
· Создание условий для полноценного сна.
· Запрещение работы в ночное время
· Запрещение работы, связанной с сильным эмоциональным напряжением, напряжением внимания.
· Для снижения артериального давления полезны умеренные регулярные физические упражнения. Показаны кратковременные изотонические нагрузки, например, ходьба. Изометрические нагрузки не показаны, так как во время их выполнения повышается артериальное давление.

Организация ухода за больным с артериальной гипертензией
Организация правильного питания
·       Избавление от лишнего веса.
·       Ограничение употребления жареной и жирной пищи.
·       Ограничение калорийности пищи (не должна превышать суточной нормативной потребности).
·       Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.
·       Молочно-растительная диета, обогащенная солями магния, способствует снижению артериального давления. Полезны продукты с высоким содержанием кальция, низким содержанием жира и кофеина. Необходимо исключить продукты, содержащие корень солодки.

Организация ухода за больным с артериальной гипертензией
Контроль за общим состоянием больного
·       Определение самочувствия больного;
·       Измерение артериального давления с рекомендованной врачом частотой, но не реже одного раза в день;
·       Измерения количества выпитой и выделенной жидкости.
Контроль за соблюдением требований медикаментозного лечения
·       Контроль за постоянным, своевременным и в полном объеме принятием назначенных врачом препаратов.
·       Профилактика ортостатического коллапса на фоне приема препаратов, снижающих артериальное давление: осторожное изменение положения тела больного из лежачего или сидячего.

Организация ухода за больным с артериальной гипертензией
Контроль за общим состоянием больного
·       Определение самочувствия больного;
·       Измерение артериального давления с рекомендованной врачом частотой, но не реже одного раза в день;
·       Измерения количества выпитой и выделенной жидкости.
Контроль за соблюдением требований медикаментозного лечения
·       Контроль за постоянным, своевременным и в полном объеме принятием назначенных врачом препаратов.
·       Профилактика ортостатического коллапса на фоне приема препаратов, снижающих артериальное давление: осторожное изменение положения тела больного из лежачего или сидячего.

ТЕМА СЛЕДУЮЩЕЙ ЛЕКЦИИ № 7
«ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА»
Содержание.
1. Принципы лечения атеросклероза. Медикаментозные принципы лечения атеросклероза: фармакологические препараты, влияющие на обмен. Тактика фельдшера. Показания и противопоказания к госпитализации.
2. Немедикаментозные принципы лечения атеросклероза: антисклеротическая диета, режим физической активности, ЛФК и физиопроцедуры.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Выучить конспект лекции, работа с литературой, учебниками, справочными и другими источниками информации по теме занятия:интернет-ресурсами.
Литература:
1. Нечаев В.М., Фролькис Л.С., Игнатюк Л.Ю. Лечение пациентов терапевтического профиля: Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2020-880 с., стр. 106-124
2. Нечаев В.М., Кулешова И.И., Фролькис Л.С. Диагностика терапевтических заболеваний: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019-608 с., стр. 168-175
3. Фролькис Л.С., Грачев Б.Д., Мухина Е.А. Справочник фельдшера: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2022-560 с., стр. 101-103
2.Составить презентации : « Группы гипотензивных препаратов», «Неотложная помощь при гипертоническом кризе», «Режим, диета, немедикаментозные методы лечения на начальных стадиях гипертонической болезни».
3. Составить план беседы с пациентами и их родственниками.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 470н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии”
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2020 г. № 1193н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии»
3. Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г., год окончания 2022)
4. Нечаев В.М., Фролькис Л.С., Игнатюк Л.Ю. Лечение пациентов терапевтического профиля: Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2020-880 с., стр. 106-124
5. Нечаев В.М., Кулешова И.И., Фролькис Л.С. Диагностика терапевтических заболеваний: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019-608 с., стр. 168-175
6. Фролькис Л.С., Грачев Б.Д., Мухина Е.А. Справочник фельдшера: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2022-560 с., стр. 101-103
7. Неотложная медицинская помощь на догоспитальом этапе.Синдромная патология и дифференциальная диагностика [Электронный ресурс]: Логвинова В.К., Купренкова А.Ф..-Санкт-Петербург Москва-Краснодар 2022 –изд. 3-е стер. «ЭБС» Лань, 2022— 282 с., стр.65-76 // URL https://(дата обращения 03.01.2023)
8. Справочная правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]:URL:https://www.consultant.ru/sys
9. Справочная правовая система «Гарант. РУ» [Электронный ресурс]:URL:https://www.garant.ru
10. Министерство здравоохранения и социального развития РФ [Электронный ресурс]:URL: http://www.minzdravsoc.ru